La Cour fédérale suprême (STF) a statué jeudi 18) pour permettre aux plans de santé d'être requis pour couvrir les procédures qui ne figurent pas dans la liste de l'Agence nationale de santé supplémentaire (ANS), la liste des procédures qui doivent être couvertes par les plans. Avec la décision, le tribunal a envisagé la constitution d'obliger les opérateurs à couvrir les traitements ou les procédures en dehors de la liste ANS.
Cependant, la couverture des traitements en suspens devrait prendre en compte cinq paramètres, qui devraient être présents cumulativement dans les cas analysés.
Paramètres d'autorisation
- Prescription de traitement par dentiste médical ou qualifié;
- Aucune analyse expresse négative ou en attente de la mise à jour de la liste ANS;
- Aucune alternative thérapeutique qui est déjà dans la liste ANS;
- Preuve d'efficacité et de sécurité du traitement comme des médicaments basés sur des preuves;
- Existence de l'enregistrement de l'ANVIVE.
Décisions judiciaires
Dans les décisions judiciaires impliquant des autorisations de traitements qui ne sont pas incluses dans la liste des ANS, la Cour suprême a compris que le juge devrait faire plusieurs contrôles avant de décider de l'affaire. Si l'orientation n'est pas suivie, la décision du tribunal peut être annulée.
- Vérifiez qu'il y avait une demande antérieure à l'opérateur et s'il y avait un retard irrationnel ou une omission de l'opérateur dans l'autorisation du traitement;
- Analyser précédemment les informations de la base de données du centre de support technique (NATJUS) du pouvoir judiciaire avant la décision. Le magistrat ne peut étayer sa décision uniquement sur la prescription ou le côté médical présenté par le plan du plan.
- En cas d'accorder l'injonction favorable à l'utilisateur, le juge doit officier le SNA sur la possibilité d'inclure un traitement dans la liste des procédures.
Les paramètres ont été créés par le Rapporteur, le ministre Luís Roberto Barroso, qui a été suivi par le ministre Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli et Gilmar Mendes.
Les autres ministres ont également voté pour la validité de la couverture des procédures qui ne figurent pas dans la liste, mais ont compris que la Cour ne pouvait pas établir les paramètres. Dans cette situation se trouvent les ministres Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin et Cármen Lúcia.
IDEC dit que la décision de STF nuira aux utilisateurs d'assurance maladie
L'Institut de protection des consommateurs (IDEC) a déclaré que la décision de la Cour suprême (STF) qui a autorisé les procédures en dehors de la liste de l'Agence nationale de la santé supplémentaire (ANS) nuira aux utilisateurs des plans de santé.
Plus tôt, le tribunal a décidé de valider une loi de 2022 qui exige que les plans de santé couvrent les traitements en dehors de la liste des ANS. Cependant, la plupart des ministres ont établi de nouveaux critères d'autorisation.
Dans l'évaluation de l'IDEC, l'un des principaux organismes de protection des consommateurs du pays, la décision du suprême est «gravement nocive» pour les utilisateurs de plans et privilégie les arguments économiques des opérateurs sur la santé des patients.
Selon l'avocat Walter Moura, représentant de l'Institut, la compréhension de la Cour suprême aura des conséquences concrètes pour les utilisateurs.
« Malgré le fait que la liste reste exemplaire, elle a apporté une situation pire que les dispositions de la Cour de justice supérieure (STJ), qui a conduit le législateur à éditer une loi pour sauver le citoyen, qui paie déjà des valeurs stratosphériques pour maintenir son contrat de plan de santé », a déclaré Moura.
Hôpitaux
Dans un communiqué, la Fédération des hôpitaux, des cliniques, des laboratoires et des établissements de santé de l'État de São Paulo (Fesaúde) a déclaré que le secteur avait besoin d'une certitude juridique et d'un équilibre réglementaire.
Pour Francisco Balestrin, président de l'entité, la liste des procédures ne peut pas être absolue ou une «invitation aux frontières».
« C'est exactement la position que nous défendons. Des exceptions peuvent exister, mais avec des critères techniques clairs, une efficacité prouvée, un enregistrement réglementaire, l'absence d'alternatives adéquates et une évaluation scientifique », a-t-il déclaré.
Balestrin a également défendu la reconnaissance de l'ANS comme instance technique pour mettre à jour la liste des procédures et empêcher la «judicialisation excessive» dans le secteur.
« C'est la voie qui protège la durabilité des plans, assure la viabilité des prestataires et, surtout, préserve le droit du patient d'accéder aux innovations de manière responsable », a-t-il ajouté.
Comprendre
Le tribunal a jugé une action déposée par le National Union of Health Self-Management Institutions (United) contre des extraits de la loi 14 454/2022.
La norme a défini que les opérateurs devraient financer des traitements et des examens qui ne sont pas prévus dans la liste ANS So-appelle, la liste des procédures qui doivent être couvertes par les plans.
La loi a été sanctionnée après la décision de la Cour supérieure de justice (STJ) qui a défini, en juin 2022, que les opérateurs ne sont pas tenus de couvrir les procédures médicales qui ne sont pas prévues dans la liste ANS.
Le STJ a compris que la liste des procédures définies par l'agence est exhaustive, c'est-à-dire que les utilisateurs n'ont pas droit à des examens et des traitements qui sont hors de la liste.
Après l'entrée en vigueur de la législation, la liste est devenue exemplaire et non exhaustive.
En outre, la norme a défini que la liste est une référence de base pour les plans de soins de santé privés embauchés à partir du 1er janvier 1999.
Ainsi, les procédures autorisées par les médecins ou les dentistes doivent être autorisées par les plans, à condition qu'il existe une preuve de l'efficacité du traitement ou recommandé par la Commission nationale pour l'incorporation des technologies dans le système de santé unifié (Conitec).
Avec la décision de la Cour suprême, la liste exemplaire continue d'être valide, mais les concessions des autorisations pour la couverture de la liste doivent prendre en compte cinq paramètres, qui doivent être présents cumulativement dans les cas analysés. (Avec des informations d'Agência Brasil)
