Maintenir des normes élevées de qualité des soins alors qu’un réseau hospitalier se développe rapidement est l’un des plus grands défis de la gestion des soins de santé. Une étude entreprise par des chercheurs de l'Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), en collaboration avec Rede D'Or, montre qu'un modèle de gouvernance clinique unifié a pu soutenir des améliorations cohérentes des indicateurs d'infections liées aux soins, de la sécurité des patients et de la rapidité des soins d'urgence, même pendant l'expansion du réseau hospitalier et la période la plus critique de la pandémie de Covid-19. Publiée dans la revue scientifique BMC Health Services Research, la recherche a également démontré que ces avancées se sont produites sans association cohérente avec de moins bonnes performances financières.
L'étude a suivi l'évolution des indicateurs de soins dans 57 hôpitaux généraux de grande complexité répartis dans les cinq régions du Brésil entre 2016 et 2024. Au cours de cette période, Rede D'Or a plus que doublé le nombre d'hôpitaux analysés, passant de 25 à 57 unités progressivement intégrées au système. Les résultats indiquent que, même face à cette expansion et aux défis posés par la pandémie de Covid-19, le réseau a réussi à préserver l’évolution des principaux indicateurs de qualité des soins.
Au cours des neuf années de suivi, les chercheurs ont observé une réduction des infections sanguines associées à l'utilisation de cathéters veineux centraux dans les unités de soins intensifs pour adultes, dont le taux est passé de 1,62 à 0,75 cas pour mille cathéters-jour, et des infections urinaires liées à l'utilisation d'un cathéter vésical, réduites de 1,29 à 0,52 cas pour mille cathéters-jour. Des diminutions ont également été observées dans l'incidence des chutes chez les patients hospitalisés, qui sont passées de 0,56 à 0,47 occurrences pour mille jours-patients, et des escarres, réduites de 0,61 à 0,28 cas pour mille jours-patients. En outre, le respect du protocole d'administration d'antibiotiques dans la première heure après la reconnaissance d'un sepsis ou d'un choc septique a augmenté de 88,9 % à 95,3 %, tandis que le délai entre l'arrivée du patient à l'hôpital et l'angioplastie primaire en cas d'infarctus aigu du myocarde a diminué de 114,9 à 74,3 minutes.
Bien que les hôpitaux surveillent régulièrement les indicateurs liés à la sécurité des patients, les études capables de démontrer, sur près d’une décennie, comment un modèle unique de gouvernance clinique influence l’évolution de la qualité des soins dans un grand réseau hospitalier sont encore rares, notamment dans les pays à revenu intermédiaire comme le Brésil. Selon les auteurs, c’est précisément l’une des principales contributions de la recherche : offrir des preuves longitudinales sur la capacité d’une structure de gestion clinique standardisée à maintenir des améliorations continues dans différents hôpitaux, même face à des changements organisationnels et à des événements extrêmes, comme la pandémie.
En pratique, la gouvernance clinique regroupe un ensemble de stratégies conçues pour garantir que les soins prodigués aux patients sont sûrs, standardisés et fondés sur les meilleures preuves scientifiques disponibles. Parmi ces actions figurent des protocoles de soins communs à l'ensemble du réseau, des audits périodiques, un suivi continu des indicateurs, le renforcement des Centres de Sécurité des Patients, des programmes de formation permanents, des réunions mensuelles de comparaison des résultats entre hôpitaux et un partage systématique des bonnes pratiques.
« Il existe une différence substantielle entre gérer un nombre limité d'hôpitaux et maintenir une qualité technique constante dans un réseau de 79 unités. Évoluer sans perdre en qualité est l'un des plus grands défis du secteur des soins de santé », déclare Helidea Lima, chercheuse à IDOR et directrice de la qualité des soins à Rede D'Or.
C'est précisément la capacité de ce modèle à maintenir la qualité dans le temps que les chercheurs ont décidé d'étudier. À cette fin, ils ont analysé dix indicateurs largement utilisés pour mesurer la sécurité des patients et la qualité des soins, parmi lesquels la mortalité chirurgicale, les infections liées aux soins, les chutes des patients hospitalisés, les escarres, la rapidité d'administration des antibiotiques en cas de sepsis et le temps nécessaire pour réaliser une angioplastie chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde. Outre les indicateurs cliniques, l'étude a évalué si l'évolution de la qualité était associée à la performance financière des établissements, mesurée par des indicateurs économiques utilisés au niveau international dans la gestion hospitalière.
Des améliorations constantes au fil du temps
Pour évaluer l’évolution des indicateurs, les chercheurs ont utilisé des modèles statistiques capables de considérer simultanément des facteurs tels que l’expansion du réseau hospitalier, le profil des hôpitaux et l’impact de la pandémie de Covid-19. L'analyse a montré des réductions constantes des infections sanguines associées à l'utilisation d'un cathéter veineux central (CLABSI), des infections urinaires liées à l'utilisation d'un cathéter vésical (CAUTI), de l'incidence des chutes des patients et des escarres. Elle a également identifié une meilleure observance du protocole d'administration des antibiotiques dans la première heure après la reconnaissance d'un sepsis ou d'un choc septique et une réduction du délai entre l'arrivée du patient à l'hôpital et l'angioplastie primaire en cas d'infarctus aigu du myocarde. Ces résultats sont restés cohérents même après ajustements pour tenir compte des caractéristiques institutionnelles et des facteurs externes susceptibles d'influencer la performance de l'hôpital.
Selon les auteurs, les résultats renforcent le fait que l’adoption d’un modèle de gouvernance clinique structuré peut contribuer à l’amélioration continue des soins, à condition qu’elle soit accompagnée d’un suivi systématique des indicateurs et de mécanismes d’évaluation et d’apprentissage institutionnels permanents.
« La gouvernance clinique ne signifie pas seulement créer des protocoles. Cela signifie surveiller continuellement les résultats, identifier les opportunités d'amélioration et partager les connaissances entre les hôpitaux afin que l'ensemble du réseau évolue de manière coordonnée. Ce processus nécessite un engagement permanent des équipes soignantes et de la direction », explique Helidea Lima.
Un autre aspect pertinent était l’évaluation de la relation entre la qualité des soins et la performance économique. Contrairement à la perception selon laquelle les investissements dans la sécurité des patients augmenteraient nécessairement les coûts opérationnels, les chercheurs n’ont pas trouvé d’association cohérente entre l’amélioration des indicateurs cliniques et la pire performance financière des institutions analysées. L'étude a utilisé des indicateurs économiques internationalement reconnus, tels que la marge EBITDA et le retour sur capital investi (ROIC), démontrant que, tout au long de la période évaluée, l'évolution de la qualité s'est produite sans compromettre systématiquement les résultats financiers du réseau.
Selon les auteurs, ce constat contribue à dissiper une perception encore présente dans une partie du secteur selon laquelle les initiatives visant la sécurité des patients ne représentent qu'une augmentation des coûts. Les résultats suggèrent que la qualité des soins et la viabilité financière peuvent aller de pair lorsqu'elles font partie d'une stratégie institutionnelle basée sur la gouvernance clinique.
Contribution à la gestion hospitalière
En plus de documenter l’évolution des indicateurs de soins, les auteurs soutiennent que les résultats peuvent servir de référence à d’autres organisations de santé intéressées à structurer des modèles de gouvernance clinique capables de combiner croissance, qualité et sécurité des patients.
Selon les chercheurs, bien que l'étude ait été réalisée dans un seul réseau hospitalier, la période analysée, le nombre d'hôpitaux concernés et la portée géographique confèrent de la robustesse aux résultats. Ils soulignent cependant que de futures recherches pourraient évaluer l'application de ce modèle dans d'autres institutions et systèmes de santé, contribuant ainsi à élargir les preuves sur les stratégies de gestion capables de promouvoir des améliorations durables des soins.
Pour Helidea Lima, l'un des principaux mérites du travail est de démontrer, avec des données à long terme, que la qualité des soins dépend d'une structure organisationnelle capable de transformer l'information en apprentissage continu.
« Le message principal de cette étude est que la qualité ne peut pas être considérée comme un projet avec un début, un milieu et une fin. Elle doit faire partie de la culture institutionnelle et être soutenue par un système permanent de surveillance, d'analyse critique et de partage des bonnes pratiques. Lorsque cela se produit, il est possible de se développer tout en préservant des normes élevées de soins et de sécurité pour les patients.
Les auteurs soulignent que, compte tenu du vieillissement de la population, de l’augmentation de la complexité des soins et de la pression croissante en faveur de l’efficacité des systèmes de santé, le renforcement des modèles de gouvernance clinique tend à devenir l’un des principaux défis de la gestion hospitalière au cours des prochaines décennies. Dans ce contexte, les études qui suivent les indicateurs de soins sur de longues périodes offrent des subventions importantes pour orienter les décisions des gestionnaires, des professionnels de santé et des décideurs publics.
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