Certains patients classés comme souffrant de dépression résistante aux traitements pourraient ne pas souffrir d'une maladie réfractaire aux médicaments, mais plutôt d'une douleur chronique qui n'a jamais été mesurée, affirment les experts dans un article publié dans la revue Nature Mental Health.
La douleur chronique est fréquente chez les personnes souffrant de dépression et réduit la réponse aux antidépresseurs. Pourtant, elle n’est pas incluse dans la définition de la dépression résistante, n’apparaît pas dans les questionnaires les plus utilisés en pratique clinique et est généralement exclue des essais qui guident les lignes directrices.
Selon l'article, lorsque la dépression ne répond pas au traitement, les médecins se demandent si le médicament a échoué et se demandent rarement si la douleur chronique a déjà été mesurée.
Les auteurs soulignent que la douleur explique toute dépression résistante au traitement. Leur argument est que le fait de ne pas mesurer la douleur peut influencer le traitement. Ils soulignent que les patients ne devraient pas modifier ou arrêter leur traitement sur la base de l'article.
L'un des auteurs de l'étude, Nilson Mendes Neto, médecin et chercheur à la Harvard Medical School, dont les travaux sont axés sur l'interface entre la douleur chronique et la santé, affirme qu'il existe une différence importante entre le fait que le médecin sache que le patient ressent de la douleur et que la douleur soit mesurée et intégrée de manière structurée dans l'évaluation de la dépression résistante.
« Aujourd'hui, la classification de la dépression résistante aux traitements repose principalement sur l'échec des traitements antidépresseurs effectués à dose et durée adéquates. La présence, l'intensité et l'impact fonctionnel de la douleur ne font pas partie formelle de cette définition. De plus, les instruments largement utilisés pour évaluer la dépression, comme le PHQ-9 et l'échelle de Hamilton, n'évaluent pas directement le fardeau de la douleur », explique le chercheur.
Par conséquent, explique Nilson, même lorsque le médecin sait que la douleur existe, il n’existe souvent aucune mesure standardisée qui lui permette de déterminer dans quelle mesure elle peut contribuer à la persistance des symptômes ou à l’échec apparent du traitement.
« C'est précisément ce que nous soulignons : nous ne disons pas que les médecins ignorent simplement la douleur. Nous montrons que l'architecture utilisée pour mesurer et classer la dépression résistante n'exige pas qu'elle soit systématiquement prise en compte. »
Les auteurs soutiennent que certains patients classés comme souffrant de dépression résistante peuvent, en réalité, avoir un problème de douleur non identifié. « Nous ne disons pas que la majorité des cas de dépression résistante s'expliquent par la douleur, ni que les patients souffrant de douleur n'ont pas de dépression véritablement résistante », explique Nilson.
Ils soutiennent que chez certains patients, une affection douloureuse non mesurée peut contribuer à une apparente résistance au traitement. La douleur peut à la fois modifier la réponse aux antidépresseurs et interférer avec la façon dont nous interprétons la persistance des symptômes.
« Nous ne savons pas quelle proportion de patients peuvent se trouver dans cette situation. Et personne ne peut aujourd'hui répondre adéquatement à cette question, justement parce que la douleur n'est pas mesurée systématiquement », ajoute le chercheur.
SUS
Concernant le contexte brésilien et le Système de Santé Unifié (SUS), le médecin voit des implications importantes. La première est que le problème ne nécessite pas nécessairement une technologie coûteuse pour commencer à s’y attaquer.
En soins primaires, dans les consultations externes de santé mentale et dans les Centres de Soins Psychosociaux (CAPS), une évaluation structurée de la présence, de la durée et de l’impact de la douleur pourrait aider à identifier les patients chez lesquels cette composante mérite d’être étudiée avant de conclure que la dépression résiste réellement au traitement.
« Cela est particulièrement pertinent pour le SUS, car de nombreux patients souffrant de dépression vivent également avec des maladies chroniques douloureuses, telles que les lombalgies, l'arthrose, la fibromyalgie et les neuropathies. Ces problèmes sont souvent suivis dans différents services, même si le patient est le même. Notre argument renforce l'importance d'une meilleure intégration de la santé mentale et des soins de la douleur », réfléchit Nilson.
Selon lui, il y a aussi une question d’efficacité. Avant de passer à des traitements de plus en plus spécialisés et plus coûteux, il est logique de s’assurer que les facteurs cliniques potentiellement modifiables ont été systématiquement évalués. Cela ne signifie pas retarder ou refuser des traitements efficaces contre la dépression résistante. Cela signifie accroître la précision de la classification afin que le bon traitement soit proposé au bon patient.
Toujours selon le chercheur, au Brésil, cela pourrait commencer relativement simplement : inclure le dépistage de la douleur dans l'évaluation des patients dont la dépression ne répond pas au traitement, enregistrer ces informations de manière standardisée et renforcer l'intégration entre les soins primaires, la psychiatrie et les soins de la douleur.
« En bref, l’implication pour le SUS est assez concrète : avant de complexifier le traitement, il faut s’assurer que l’évaluation n’a pas manqué de mesurer quelque chose d’important et potentiellement traitable. »
Brendon Stubbs du King's College de Londres et Jessika Mendes (NeuroPsy) ont également signé l'article. (Avec des informations de l'Agência Brasil)
