L'insomnie touche jusqu'à un Brésilien sur trois, nuisant à la santé, au bien-être et à la productivité. Le problème a une approche efficace qui ne nécessite pas de médicaments, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), première ligne de traitement, mais encore peu utilisée. Une étude de l'USP vient de montrer que les somnifères restent le traitement prédominant, qu'ils soient prescrits ou automédiqués. 60 % des participants ont déclaré l'utiliser, en mettant l'accent sur les hypnotiques (44 % des participants), comme le Zolpidem, et les benzodiazépines (37,9 %), comme le clonazépam – tous deux avec des effets indésirables qui peuvent être graves, surtout à long terme.
La recherche menée par l'Institut de Psychiatrie (IPq) de la Faculté de Médecine de l'USP (FMUSP) a montré qu'une partie importante des adultes qui recherchaient un traitement psychologique pour l'insomnie utilisaient déjà des somnifères. Pour Renatha El Rafihi Ferreira, coordinatrice de l'étude publiée dans la revue Sleep Science, « les chiffres indiquent la nécessité d'élargir l'accès aux interventions comportementales et de promouvoir l'usage rationnel de ces médicaments ».
Autres résultats
L'étude identifie les classes de médicaments les plus utilisées. Outre les hypnotiques et les benzodiazépines déjà mentionnés, la prévalence des médicaments en vente libre (39 % des participants ont déclaré en avoir consommé), tels que les antiallergiques et les relaxants musculaires, attire l'attention. « Cela montre que les gens s'automédicamentent. Bien souvent, ceux qui consomment ces médicaments en vente libre ne sont pas surveillés », explique Renatha El Rafihi.
La recherche met également en lumière des modes de consommation, qu’ils soient continus ou occasionnels. Le zolpidem était globalement le médicament le plus fréquemment signalé, mais avec une prévalence significativement plus élevée parmi les utilisateurs réguliers. Les autres médicaments les plus couramment utilisés de manière continue comprenaient la trazodone, la mirtazapine, la prégabaline et la quétiapine. L'utilisation de relaxants musculaires et d'antihistaminiques était plus fréquente chez les utilisateurs occasionnels.
Les résultats montrent également comment la population et les aspects cliniques sont associés à la consommation. Parmi les facteurs sociodémographiques figure la race : 74 % des personnes blanches utilisaient des somnifères, contre 26 % des personnes noires et brunes, et cette prévalence plus élevée est indépendante de la gravité de l'insomnie.
« L'usage et l'abus peuvent survenir dans tous les contextes, mais ces personnes (noires et brunes) ont probablement moins accès aux services de santé en général », déclare Ana Flávia Bonini, psychiatre au Centre d'assistance psychosociale et première auteure de l'article, en faisant référence à l'intersection entre race et revenu.
Renatha El Rafihi affirme également que, parmi les chercheurs dans le domaine, il existe une perception selon laquelle les médicaments Z et les benzodiazépines sont prescrits principalement en dehors de la psychiatrie, en médecine générale ou dans d'autres spécialités. « Les deux spécialités les plus appropriées pour traiter l'insomnie sont la médecine du sommeil et la psychiatrie. Nous pensons que ce n'est pas là que se produit la plus grande prescription de ces médicaments pour traiter l'insomnie (non occasionnelle), mais c'est une autre discussion, une hypothèse qui doit encore être étudiée. »
Parmi les limites de l'étude réalisée, elle souligne que le questionnaire a été auto-administré et que tout ce que les gens répondent peut ne pas correspondre à la réalité. De plus, l'échantillon de participants a été obtenu à partir d'un groupe qui recherchait déjà une thérapie pour l'insomnie à l'IPq, ce qui ne permet pas de dire qu'il s'agit d'un échantillon du Brésil. « L'idéal serait une population plus diversifiée, avec différents niveaux d'éducation. Nous avions une petite partie de participants peu instruits, métis et noirs. Bien que nous ayons pu réaliser une analyse basée sur cela, la majorité étaient des blancs qui recherchaient une thérapie. »
Insomnie et thérapie cognitivo-comportementale
Qu'est-ce qui définit l'insomnie ? « La personne doit présenter des plaintes concernant l'apparition et le maintien du sommeil au moins trois fois par semaine. En d'autres termes, des difficultés à dormir, ou des réveils nocturnes importants, mettant plus d'une demi-heure à se rendormir. Ou encore, se réveiller plus tôt que souhaité et ne pas pouvoir se rendormir au bout de 30 minutes », explique le chercheur, soulignant que se réveiller la nuit, aller aux toilettes et se rendormir n'est pas considéré comme de l'insomnie.
Mais ces plaintes ne suffisent toujours pas à répondre aux critères de diagnostic ; doit s'accompagner de pertes dans la journée. « Par exemple, la fatigue, l'irritabilité, les difficultés de concentration, entre autres », explique la neurologue spécialisée en médecine du sommeil Rosa Hasan, ajoutant que pour être considérée comme une insomnie chronique, elle doit survenir au moins trois fois par semaine pendant au moins trois mois.
Et qu’est-ce qui perpétue l’insomnie ? « Le stress chronique, l'anxiété liée à votre propre sommeil, les maladies chroniques non traitées, comme la dépression, les douleurs chroniques et les habitudes défavorables à un bon sommeil. Cela nécessite une évaluation médicale et un traitement pour garantir que le problème ne s'aggrave pas », explique le médecin.
« Il existe ce que l'on appelle la 'théorie des trois poids'. Premièrement, la personne a déjà une prédisposition à développer l'insomnie », explique Renatha El Rafihi. Certains accumulent plus de cortisol (une hormone liée au stress) que d'autres par exemple, ou ont des profils psychologiques prédisposants, avec de nombreuses pensées ruminatives », détaille-t-il.
À cela s’ajoutent des facteurs de précipitation, des déclencheurs. « Une pandémie, un divorce, une crise financière ou même une promotion au travail, qui changeront la routine de cette personne. »
Enfin, il existe des facteurs perpétuels. « Souvent, la façon dont nous gérons le sommeil aggrave l'insomnie. Par exemple, je n'arrive pas à bien dormir la nuit, donc je vais prolonger le temps passé au lit le matin. Ou je ferai des siestes. Ou je me coucherai plus tôt le lendemain », explique la psychologue.
Ces stratégies, qui semblent être une solution, ont tendance à rendre l’insomnie chronique. « Plus vous restez éveillé au lit, plus votre cerveau comprend que votre corps est éveillé en position couchée. Les conseils que nous vous donnons sont d'utiliser le lit uniquement pour l'activité sexuelle et le sommeil », explique Renatha El Rafihi, qui adopte déjà l'approche dans laquelle elle se spécialise. « La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (CIBT) se concentrera sur les habitudes et les croyances concernant le sommeil, c'est-à-dire sur la façon dont la personne y pense. C'est le traitement de référence pour l'insomnie. »
Et il ne s'agit pas seulement d'hygiène du sommeil, souligne la psychologue, même si l'hygiène en fait partie, tout comme la psychoéducation. « TCCI est une approche théorique comportant trois composantes principales : la restriction du sommeil, le contrôle des stimuli et la restructuration cognitive. »
La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) est également apparue plus récemment comme une approche comportementale de l’insomnie. « C'est ce que nous appelons la troisième vague. Au lieu de se concentrer uniquement sur les symptômes, les habitudes et ce que la personne pense du sommeil, l'ACT s'étend à d'autres problèmes de la vie du patient, cela s'apparente davantage à une psychothérapie. Par exemple, s'il y a un comportement d'évitement, ils finissent par prendre moins de soins personnels et cela affecte par conséquent leur sommeil. C'est comme si l'insomnie n'était qu'un symptôme d'autres modèles de vie du patient. «
Bien qu'elles soient plus récentes, des études ont montré l'efficacité de l'ACT à long terme, après une moyenne de six mois, tandis que dans le TCCI, les résultats apparaissent davantage à court terme. Mais TCCI n’est pas nécessairement supérieur pour cette raison ; Différents patients peuvent mieux répondre à l’une ou l’autre thérapie.
Les médicaments ne doivent donc pas nécessairement et ne devraient pas être le premier choix pour traiter l’insomnie. « L'un des aspects les plus alarmants des médicaments comme le Zolpidem ou les benzodiazépines est leur pouvoir de dépendance. La personne augmente la dose, mais il lui en faudra de plus en plus pour que cela fasse effet. C'est ce qu'on appelle la tolérance. Il est très facile de devenir dépendant », explique Renatha El Rafihi.
Les troubles cognitifs liés à l’utilisation prolongée de benzodiazépines sont largement discutés, mais des études montrent déjà que les médicaments Z sont également associés à des troubles cognitifs et de mémoire à long terme. De plus, même à court terme, les deux classes de médicaments augmentent les chutes chez les personnes âgées et provoquent des oublis. Dans le cas du Zolpidem, par exemple, on rapporte que des personnes accèdent à un site Web et effectuent plusieurs achats dont elles ne se souviennent pas plus tard, ou envoient à un groupe WhatsApp des messages qu'elles n'enverraient pas dans leur état habituel. Rosa Hassan prévient que « le retrait de ces médicaments, en cas d'usage prolongé, doit être guidé par un médecin ».
Le contexte compte
Ana Flávia Bonini souligne que les questions sociales doivent être intégrées dans la prise en charge des patients. « L'insomnie ne se produit pas de manière isolée. Lorsque nous prenons soin d'une personne socialement vulnérable, nous devons prendre en compte les facteurs qui y surviennent : le chômage, la violence, l'insécurité alimentaire, un logement inadéquat, des horaires de travail intenses, le temps passé dans les transports, le stress chronique… tout cela interfère directement avec la qualité du sommeil », dit-elle, expliquant que cela n'a pas de sens de guider uniquement l'hygiène du sommeil pour quelqu'un qui vit dans une maison très bruyante, avec de nombreuses personnes partageant la même chambre. « Comment va-t-elle progressivement désactiver les stimuli dans cette réalité ? » Ou une personne qui travaille à des horaires irréguliers, par équipes. « Le traitement doit être individualisé, cela ne sert à rien de parler d'un seul protocole, qui en pratique ne fonctionnera pas pour tout le monde », estime le psychiatre, qui travaille aussi bien dans les réseaux publics que privés.
Elle explique que dans les deux contextes, le traitement commence par essayer de comprendre la cause de l’insomnie. Les troubles tels que la dépression et l’anxiété sont étroitement associés à l’insomnie dans une relation réciproque et bidirectionnelle. Mais au SUS, notamment au CAPS et à l'UBS, les soins multidisciplinaires sont encore plus importants, précisément parce que de nombreuses questions dépassent la dimension médicale. « Psychologues, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, infirmières, toute l'équipe contribue aux soins ; nous devons nous concentrer uniquement sur les aspects médicaux et médicamenteux » dit-elle, soulignant que, lorsqu'ils sont indiqués, les médicaments peuvent et doivent être utilisés pour augmenter le confort et améliorer la qualité de vie des patients, mais toujours pour une durée limitée, avec surveillance et adaptation des doses.
Concernant les thérapies comportementales, elle souligne qu'elles constituent la première ligne de traitement selon les directives internationales et estime qu'elles ne sont pas encore largement disponibles dans le réseau public car elles nécessitent des professionnels formés, un temps de suivi et une structure souvent difficile à offrir à tant de personnes. Elle mentionne également le fait que ces thérapies nécessitent plus de temps, et que parfois cela entre en conflit avec les attentes des patients – et des professionnels – qui souhaitent une solution rapide, et les médicaments finissent par être la première option.
Renatha El Rafihi souligne que ces médicaments ont été développés pour une utilisation à court terme, mais qu'en raison de leur pouvoir de dépendance, les gens la prolongent. «Aussi parce qu'ils vous donnent la possibilité de prendre des médicaments et de contrôler l'heure à laquelle vous vous endormez», dit-il. « Le sommeil est un comportement auquel vous devez préparer votre corps ; vous ne contrôlez pas l'heure à laquelle vous dormez ou dormez. Et dans ce monde contemporain, où nous voulons de plus en plus nous « contrôler nous-mêmes », notre corps, ces drogues apportent ce contrôle. »
(Avec des informations du Jornal da USP)
