Les femmes enceintes présentant des anticorps thyroïdiens positifs (anti-TPO) et une fonction thyroïdienne normale ne devraient plus utiliser de médicaments hormonaux. Trois grandes études récentes ont prouvé que le traitement préventif, dans ces cas-là, ne réduit pas le risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré. Sur la base de ces informations, la Société brésilienne d'endocrinologie et de métabologie (SBEM) et la Fédération brésilienne des associations de gynécologie et d'obstétrique (Febrasgo) ont modifié les recommandations destinées aux médecins pour le diagnostic, le traitement et la prise en charge des modifications thyroïdiennes pendant la grossesse.
Les nouvelles lignes directrices sont basées sur les lignes directrices publiées par l’American Thyroid Association, près d’une décennie après la publication des lignes directrices précédentes en 2017.
Détails du traitement
Selon la nouvelle position brésilienne, les femmes enceintes présentant des anticorps thyroïdiens positifs (Anti-TPO) ne devraient pas recevoir la version synthétique de l'hormone (lévothyroxine), à titre préventif, si la glande thyroïde fonctionne régulièrement, c'est-à-dire avec des niveaux normaux de T4, qui est l'une des hormones qui agissent comme régulateurs du taux métabolique du corps humain.
Malgré cette instruction, de ne pas utiliser le médicament hormonal en cas d'anti-TPO positif et avec un fonctionnement normal de la thyroïde de la femme enceinte, l'activité de la glande continuera à être surveillée, car les études cliniques indiquent qu'il existe un risque plus élevé de développer une hypothyroïdie tout au long de la grossesse.
La sous-coordinatrice du Département de Thyroïde de la Société Brésilienne d'Endocrinologie et Métabologie, Cleo Mesa Júnior, explique que l'anticorps positif détecté par l'examen montre qu'il n'y a qu'une prédisposition au développement de modifications thyroïdiennes.
« Si la TSH (hormones) et la T4 libre sont normales, la femme est considérée comme euthyroïdienne et il n'y a aucun avantage prouvé à utiliser la lévothyroxine, simplement parce que la femme enceinte a un anticorps positif. »
Pour les femmes qui ont déjà souffert d'hypothyroïdie avant de devenir enceintes, la recommandation continue d'augmenter la dose habituelle de l'hormone d'environ 30 % dès qu'elles deviennent enceintes.
Dépistage précoce
Le Brésil maintiendra la stratégie de dépistage précoce de toutes les femmes enceintes, dès le début de la grossesse, afin d'identifier celles qui ont réellement besoin d'un traitement.
La décision est différente de la nouvelle ligne directrice de l'ATA qui suggère un dépistage sélectif uniquement chez les femmes présentant des facteurs de risque, qui, dans les critères précédents, étaient l'âge de la mère, l'obésité et le nombre de grossesses antérieures.
L'endocrinologue admet que la recommandation internationale, basée sur les facteurs de risque, est controversée car il n'existe aucune preuve scientifique définitive qu'il vaut mieux tester uniquement les personnes à risque que tester toutes les femmes enceintes.
« Le dépistage sélectif peut ne pas permettre d'identifier certaines femmes présentant des anomalies thyroïdiennes mais ne présentant pas les facteurs de risque pris en compte lors du dépistage. »
La mesure brésilienne, en plus de ne pas manquer l'occasion de diagnostiquer la maladie, vise une plus grande individualisation des cas pour traiter ceux qui en ont réellement besoin et éviter les excès de médicaments inutiles.
Hypothyroïdie subclinique
Un autre changement de positionnement concerne l’hypothyroïdie subclinique, situation dans laquelle la TSH est élevée, mais l’hormone thyroïdienne (T4 libre) reste normale.
Désormais, le début du traitement par la TSH (hormone qui stimule le travail de la thyroïde) entre 4,0 et 10 mUI/L se concentre sur le premier trimestre de la grossesse.
Les experts affirment que c’est jusqu’à la 12e semaine de grossesse que le développement du fœtus dépend le plus des hormones thyroïdiennes maternelles.
Si le problème n'est identifié qu'au cours du deuxième ou du troisième trimestre, il est conseillé de simplement surveiller la fonction thyroïdienne sans démarrer la lévothyroxine, sauf si la TSH est supérieure à 10 mUI/L) pendant cette période.
Le représentant de la Société brésilienne d'endocrinologie et de métabologie précise qu'il n'existe aucune preuve scientifique claire du bénéfice du début d'un traitement hormonal de routine.
« Cela ne veut pas dire qu'il ne faut pas traiter une hypothyroïdie faible ou des changements importants. La décision doit tenir compte du niveau de TSH, de T4 libre et du moment de la grossesse », a déclaré Cleo Mesa Júnior.
Avant la directive nord-américaine, lorsque le problème était détecté pendant la grossesse, le remplacement hormonal pouvait être envisagé, quelle que soit la durée de la grossesse.
Reprise de l'examen
La position internationale recommande également de ne répéter le test de détection du taux d'hormone TSH qu'après un délai d'une à trois semaines avant de décider de traiter la femme enceinte. En effet, dans certaines situations, certains légers changements peuvent être transitoires pendant la grossesse.
Au Brésil, les sociétés médicales recommandent de ne pas attendre cette période pour répéter d'abord le prélèvement sanguin et de décider ensuite seulement de commencer le traitement chez la femme enceinte, comme le préconise Cleo Mesa Júnior.
« (Au Brésil), dans un système où il n'est pas toujours possible de garantir un retour rapide, attendre peut signifier manquer la fenêtre d'opportunité pour se faire soigner. »
Mise à jour des facteurs de risque
Lorsqu’il n’existe aucune condition pour tester toutes les femmes enceintes, les nouvelles lignes directrices donnent la priorité au suivi des modifications thyroïdiennes chez les femmes enceintes présentant un risque plus élevé.
La stratégie recherche un suivi des risques plus spécifique. Les femmes qui ont :
- antécédents d'hypo ou d'hyperthyroïdie ;
- chirurgie ou traitement antérieur de la thyroïde ;
- les maladies auto-immunes telles que le diabète de type 1 ;
- antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ;
- infertilité;
- deux fausses couches ou plus ;
- utilisation de médicaments qui interfèrent avec la glande.
Les facteurs de risque tels que l'âge de la mère, l'obésité et le nombre de grossesses antérieures ne sont plus pris en compte.
La Société brésilienne d'endocrinologie et de métabolisme déclare que, pris isolément, les critères précédents ne permettaient pas d'identifier avec précision les personnes présentant réellement un dysfonctionnement thyroïdien.
« Ce sont des caractéristiques très courantes dans la population et, par conséquent, ont peu de pouvoir pour sélectionner de manière adéquate les personnes qui doivent faire l’objet d’une enquête »
Iode
Une autre recommandation concerne l’iode, le micronutriment est nécessaire à la thyroïde pour produire ses hormones.
Le besoin augmente pendant la grossesse et l'allaitement, et le nouveau texte de l'ATA conseille d'assurer un apport adéquat par le biais d'une supplémentation avant la conception.
Au Brésil, cependant, la position actualisée ne recommande pas que toutes les femmes enceintes reçoivent un supplément d'iode. La supplémentation doit être individualisée, en particulier pour les femmes présentant un plus grand risque d'apport insuffisant.
« (Chez les femmes enceintes) ayant un régime très restrictif, végétalien, une faible consommation ou une absence de sel iodé ou des situations de malabsorption, une supplémentation de 100 à 150 µg d'iode par jour peut être envisagée. »
(Avec des informations de l'Agência Brasil)
