Au tricheurs en raison de demandes de remboursement inappropriées ou de procédures non autorisées ont été une source d'inquiétude et de perte de la part des opérateurs de plans de santé au Brésil. Données de la Fédération Nationale Complémentaire Santé (FenaSanté) indiquent une augmentation du nombre d'escroqueries ces dernières années. En 2023, 2402 fraudes ont été enregistrées, soit une augmentation de 66% du nombre de cas par rapport à l'année précédente.
Pour Danilo Nakandakare, surintendant de la gestion de la santé à C'est lundi, courtier d’assurance, la croissance des cas est liée aux transformations récentes du secteur, notamment pendant la pandémie. « La demande croissante de services de santé et l'utilisation de pratiques technologiques de soins telles que la télémédecine, les applications et la validation de l'identité des médecins et des patients sont quelques-uns des facteurs qui ont contribué à un environnement plus propice à la fraude », commente-t-il.
Découvrez ci-dessous les cinq principales fraudes commises dans les régimes de santé :
1 – Remboursement aidé : se produit lorsque des cliniques ou des laboratoires non accrédités par un assureur médical demandent le mot de passe et les identifiants de connexion du patient dans l'intention de demander un remboursement en son nom. Cela peut constituer un cas d’usurpation d’identité, caractérisant souvent un remboursement assisté frauduleux.
2 – Utilisation de comptes orange, usurpation d’identité et fuites de données : Dans ces cas, les criminels utilisent les données divulguées par l'utilisateur du plan de santé pour contacter l'opérateur et modifier le dossier de communication avec l'entreprise, modifiant ainsi le compte pour recevoir des remboursements du client avec un faux compte.
3 – Mauvaise utilisation de la carte : Cela se produit lorsqu'une personne non assurée utilise l'identité d'un bénéficiaire pour profiter du plan de santé. Cette pratique peut survenir avec ou sans le consentement de l'assuré, comme dans les cas de cartes empruntées ou de vols de données.
4 – Modification de la procédure effectuée : une fraude courante consiste à demander le remboursement d'éléments qui ne figurent pas dans la liste des procédures de l'ANS, comme les interventions esthétiques : botox, drainage, massothérapie, entre autres. Dans ces cas, l'utilisateur échange généralement les informations contre les procédures couvertes.
5 – Casse du reçu : délivrance de plusieurs reçus pour demander le remboursement d'une seule procédure (pour le même bénéficiaire avec des dates différentes, la même date pour différents bénéficiaires, généralement des membres de la famille ou les deux).
« Il est très important de souligner que frauder les remboursements ou les procédures du régime de santé est un comportement illégal », explique Nakandakare. « Quiconque effectue ces pratiques peut subir de graves conséquences, allant de la disqualification du bénéficiaire au licenciement du salarié dans les affaires d'entreprise et même à l'emprisonnement pour détournement de fonds ou blanchiment d'argent », conclut-il.
