A démontré la nécessité d'un traitement, prescrit par le médecin responsable, ainsi qu'un refus injustifié de la part du assurance santé Dans le cadre du coût d'une telle procédure, les sommes payées par le patient doivent être remboursées. Ainsi, le 1er Tribunal du Tribunal d'Itapira (SP) a statué dans le cas d'une femme âgée qui a dû payer 62 000,00 R$ pour suivre un traitement en raison du refus de couverture du plan de santé.
Dans ce cas, après la découverte du cancer, le médecin chargé du suivi de la femme âgée a demandé la néphrectomie radicale robotisée comme traitement le plus approprié pour son grave état de santé. Cependant, le plan d'assurance maladie a refusé de prendre en charge cette procédure, alléguant qu'elle ne figurait pas dans la liste des procédures du AN (Agence Nationale Complémentaire de Santé).
Le juge Pedro Corrêa Liao a souligné dans un premier temps qu'il n'y a pas d'interdiction contractuelle de couvrir le traitement de la maladie, par conséquent, le refus concernant la technique à utiliser est déraisonnable, d'autant plus que cette pratique a déjà été reconnue par la jurisprudence consolidée. du Tribunal de Justice de São Paulo (TJ-SP) comme étant abusif, dans son résumé nº 102.
Toujours selon le tribunal, « la liste de l'ANS ne peut servir de base pour limiter le traitement effectué par le demandeur, car celui-ci ne peut être lésé parce que l'agence n'a pas suivi l'évolution technique et scientifique de la médecine. Le contrat doit être interprété de la manière la plus favorable au consommateur.
En ce qui concerne le préjudice moral, Pedro Corrêa a compris que le refus de traitement n'est pas un simple désagrément quotidien, auquel tout le monde est exposé, mais qu'il s'agit d'un véritable affront aux droits de la personnalité, notamment en ce qui concerne le sentiment d'angoisse, d'appréhension et de peur pour l'aggravation de l'état clinique du patient. En outre, le refus a retardé le traitement, empêchant la femme âgée de réaliser des progrès cliniques et d’améliorer son état de santé général.
Par conséquent, le plan de santé a été condamné à payer 62 000,00 R$ à titre de réparations matérielles, ainsi qu'un montant de 8 000,00 R$ à titre de réparation matérielle. indemnité pour préjudice moral.
La défense de l'auteur a été assurée par Stefano Ribeiro Ferri, spécialiste en droit de la consommation et de la santé.
