Par Thiago Kovtounine
Le scénario des soins de santé complémentaires au Brésil est celui d’une contradiction continue. Même si le taux moyen d'accidents s'est amélioré ces derniers mois, la durabilité du secteur reste confrontée à des défis structurels. La pression sur l'équilibre nécessaire entre coût et efficacité médicale est incessante, motivée par deux facteurs principaux : l'intégration importante de nouvelles technologies et de nouveaux médicaments, et l'inflation médicale, qui dépasse historiquement l'inflation générale du pays. Ce contexte nécessite une recherche incessante d’efficacité opérationnelle et de soins.
Dans ce contexte, les données assument le rôle de nouveau capital stratégique. Plus que des dossiers administratifs, ils deviennent des instruments décisifs pour comprendre les risques, personnaliser les services et créer des avantages compétitifs durables, tout en répondant aux exigences d'excellence des prestations de services des bénéficiaires.
Les opérateurs disposent déjà d'informations précieuses, telles que les données d'historique d'utilisation des forfaits, les données d'enregistrement, les remboursements, les refus et les informations sur le réseau de fournisseurs. Ces éléments internes permettent de comprendre la dynamique des coûts et des fréquences, mais à eux seuls, ils présentent des limites. Enrichies de données provenant de sources externes et publiques, comme des indicateurs de gouvernance d’entreprise, de relations économiques, professionnelles ou encore numériques, ces données prennent une nouvelle dimension, devenant un atout stratégique pour la prise de décision, notamment lorsqu’elles sont combinées à l’intelligence artificielle et, bien évidemment, répondant aux exigences de la LGPD.
Par exemple, il est possible de comprendre non seulement le profil d’inscription et l’historique d’utilisation des plans, mais aussi de croiser les informations pénales, financières, juridiques et corporate pour mieux qualifier les prestataires, fournisseurs, partenaires ou mieux comprendre le profil des bénéficiaires.
Cette intégration a des applications directes dans des domaines critiques des soins de santé complémentaires. En matière de prévention de la fraude, l’analyse minutieuse et agile de l’intersection entre l’historique d’utilisation du plan et les liens entre bénéficiaires, prestataires et intermédiaires peut révéler des schémas suspects qui indiquent des tentatives d’enrichissement illicite, ou même signaler qu’une certaine personne est une « arnaque » ou même une victime de réseaux criminels. L’analyse doit être faite rapidement et rigoureusement, précisément pour séparer équitablement ceux qui ont réellement besoin d’une assistance médicale de ceux qui cherchent à exploiter les « failles » du système.
Un autre domaine pertinent est la gestion du réseau de fournisseurs. L'évaluation des hôpitaux, des cliniques et des professionnels en fonction du temps d'activité, du taux de survie du marché, de la gouvernance, du profil des partenaires et de l'historique des plaintes nous permet de négocier des contrats plus solides et prévisibles, en plus d'assurer la continuité et la qualité du service au bénéficiaire. L'exposition géoréférencée permet également d'identifier le chevauchement ou l'absence de réseau et d'optimiser la répartition des ressources, rendant les services plus efficaces.
Selon l'expérience du bénéficiaire, les données sont également transformatrices. En croisant les informations du profil de consommation numérique avec les données internes des opérateurs, il est possible de personnaliser les parcours de services, offrant des canaux plus agiles et adaptés au profil de chaque utilisateur. Les bénéficiaires plus à l’aise avec la technologie, par exemple, peuvent être orientés vers des solutions axées sur le numérique, tandis que d’autres profils peuvent nécessiter un service hybride ou en personne. Cette personnalisation réduit les frictions et augmente la perception de valeur, évitant même l'interruption d'un parcours de surveillance de la santé, ce qui pourrait aggraver les comorbidités et avoir un impact sur les taux d'accidents, un scénario négatif pour toutes les personnes impliquées.
Les bénéfices sont tangibles : amélioration de la marge opérationnelle, fidélisation des bénéficiaires grâce à des parcours plus rapides et personnalisés et renforcement de la gouvernance de l’assistance. Les opérateurs capables de structurer cette intelligence des données internes et externes consolident une relation plus saine avec les prestataires, courtiers, stipulants et bénéficiaires et augmentent la prévisibilité des risques.
Naturellement, ce mouvement mérite attention. Le respect de la législation, notamment de la LGPD, nécessite une anonymisation selon les applications et une gouvernance stricte de l’accès aux informations sensibles. L'intégration de plusieurs sources nécessite une infrastructure technologique robuste, telle que des lacs de données bien structurés et des variables pré-consolidées. En outre, il est nécessaire d’investir dans une culture orientée données, en formant des équipes capables de transformer l’information en décisions exécutives.
Travailler avec des partenaires spécialisés, qui comprennent la complexité du secteur et savent gérer les différents parcours, est également essentiel. Une entreprise qui s’isole et tente de tout résoudre seule avancera probablement plus lentement et courra le risque de devenir obsolète. Et, encore une fois, je dois avertir que toute analyse doit être prudente, agile et équitable.
L’avenir de la complémentaire santé dépendra dans une large mesure de la capacité des opérateurs à transformer les données en avantage concurrentiel. L'intégration entre les informations internes, telles que les réclamations, les refus et le réseau de prestataires, et les données externes, allant des indicateurs socio-économiques à la conformité et à la gouvernance, est le moyen d'atteindre la prévisibilité, l'efficacité et une meilleure expérience pour le bénéficiaire. Les entreprises qui structurent ce processus dès maintenant seront mieux préparées à faire face à la pression sur les marges et à apporter une valeur durable au marché, se positionnant ainsi en avance dans la prochaine phase de transformation du secteur.
*Thiago Kovtunin est responsable des produits chez Neurotech.
