Par Paulo Bittencourt
Ces derniers temps, le complémentaire santé Le Brésil a été confronté à une série de défis qui nécessitent l'attention des gestionnaires pour éviter des impacts négatifs sur la qualité des services offerts aux bénéficiaires et sur la durabilité des opérateurs. Parmi ces défis, trois se démarquent par leur ampleur et leur complexité : l'augmentation des ruptures unilatérales de contrat, l'escalade de la judiciarisation et la création de régimes sans hospitalisation. Ci-dessous, nous analysons les impacts de ces phénomènes sur le secteur et les récents mouvements réglementaires et judiciaires liés à ces sujets.
1. L’augmentation des résiliations unilatérales de contrats
Le Secrétariat national de la consommation (Senacon) a récemment publié une note technique qui révèle une augmentation significative des plaintes liées aux annulations unilatérales des contrats de régime de santé. Ce phénomène, étudié par le Département de la Protection des Consommateurs et de la Défense (DPDC), expose un scénario inquiétant. En 2023 et maintenant en 2024, nous assistons à une vague d’annulations touchant des milliers de bénéficiaires, dont beaucoup en situation de vulnérabilité, comme les personnes âgées et les personnes atteintes de troubles envahissants du développement.
La Note technique du Senacon souligne que les opérateurs ont procédé à des interruptions de service qui ont touché directement 2.652 bénéficiaires, dont beaucoup étaient en traitement continu ou confrontés à des conditions de santé délicates. Ces résiliations, souvent justifiées par des défauts ou des conditions contractuelles, mettent en évidence une lacune dans la protection des consommateurs, qui se retrouvent impuissants à des moments critiques de leur vie.
Cette pratique a été largement critiquée, le secrétaire national à la consommation, Wadih Damous, soulignant que « les droits des consommateurs doivent être respectés ». L’augmentation des ruptures unilatérales génère un cycle d’insécurité pour les bénéficiaires, affectant la confiance dans le système de santé complémentaire et exacerbant les inégalités d’accès aux soins.
2. L’escalade de la judiciarisation des régimes de santé
Un autre problème critique auquel est confronté le secteur est la judiciarisation croissante des plans de santé. Des données récentes montrent que le nombre de poursuites contre les opérateurs de régimes de santé a bondi de plus de 50 % entre 2020 et 2023, pour atteindre 122 200 nouvelles poursuites. Le coût total de la judiciarisation pour les opérateurs a atteint 17 milliards de reais au cours des cinq dernières années, révélant l'ampleur du problème.
Cette forte judiciarisation résulte d'un écart important entre les attentes des consommateurs et la réalité des services fournis par les opérateurs. La perception selon laquelle les régimes de santé offrent une couverture universelle pour tous les besoins médicaux, alors qu'en réalité les contrats précisent une liste de procédures et de technologies, contribue à ce mécontentement croissant.
La différence entre les attentes des consommateurs et ce qui est réellement couvert par les régimes, associée à la perception selon laquelle le pouvoir judiciaire tranche souvent en faveur des consommateurs, alimente une culture du contentieux qui surcharge les tribunaux et compromet le fonctionnement efficace des opérateurs des régimes de santé.
3. La proposition de plans de non-hospitalisation et d'autres changements réglementaires
La création de plans de santé avec une couverture limitée pour les consultations, examens et thérapies, sans droit à l'hospitalisation, a été l'un des sujets les plus débattus du secteur. Le représentant Duarte Jr., rapporteur d'un projet de loi sur la réglementation des régimes de santé, a exprimé sa résistance à cette proposition. Même si certains soutiennent que ces projets pourraient contribuer à réduire le nombre de résiliations unilatérales, il existe une crainte légitime qu'une telle mesure puisse induire les consommateurs en erreur en leur faisant croire qu'ils achètent un produit plus complet qu'ils ne l'achètent en réalité.
Par ailleurs, la proposition de modifier la formule de calcul des ajustements pour les régimes collectifs est également à l'ordre du jour. L'objectif est de créer un modèle qui préserve les marges bénéficiaires des opérateurs sans recourir à des augmentations abusives, en cherchant à équilibrer la relation entre les consommateurs et les opérateurs et à atténuer les conflits qui aboutissent souvent au pouvoir judiciaire.
4. L’avenir du secteur complémentaire de la santé
La situation actuelle dans le secteur des soins de santé complémentaires est marquée par des défis qui nécessitent des solutions équilibrées et équitables. La crise des licenciements unilatéraux et la judiciarisation exacerbée reflètent la nécessité de réformes structurelles pour garantir la protection des consommateurs et la pérennité des opérateurs.
Des mesures telles qu'une plus grande transparence dans les pratiques des opérateurs, une révision des contrats des régimes de santé pour prévenir les abus et la promotion de solutions alternatives aux conflits, telles que la médiation et la conciliation, sont essentielles pour construire un secteur plus équilibré et durable à long terme. L'ANS, Senacon et les autres entités de régulation doivent continuer à travailler pour garantir que les droits des consommateurs soient respectés sans compromettre la viabilité des opérateurs.
En tant que PDG de Plano Brasil Saúde, je crois fermement que l'avenir du secteur des soins de santé complémentaires au Brésil dépend de notre capacité à relever ces défis avec responsabilité et innovation. Il faut rechercher un équilibre entre la protection des droits des bénéficiaires et la pérennité économique des opérateurs, pour garantir un système de santé juste et accessible pour tous.
*Paulo Bittencourt est PDG de Healthtech Plano Brasil Saúde.
