Les patients atteints d'un sous-type de cancer du poumon pouvant être traité avec des médicaments conçus pour bloquer les modifications génétiques spécifiques à la tumeur sont toujours confrontés à d'importantes inégalités d'accès au Brésil. Une étude du Groupe brésilien d'oncologie thoracique (GBOT), publiée le 24 juin dans la revue scientifique JCO Global Oncology, montre que seulement 22,2 % des patients traités par le Système de santé unifié (SUS) ont reçu une thérapie ciblée comme premier traitement, un pourcentage qui atteint 53,9 % en soins de santé complémentaires. La différence apparaît également dans les chances de survie. Trois ans après le diagnostic, 61,4 % des patients traités par le SUS étaient en vie, contre 87,2 % de ceux traités en soins complémentaires.
Une deuxième étude du groupe, publiée dans la même revue, démontre que ces différences commencent avant même le traitement. Les données montrent que seulement 43,9 % des oncologues travaillant dans le SUS ont déclaré avoir un accès régulier à l'examen nécessaire pour identifier les modifications du gène ALK, tandis qu'en médecine complémentaire, ce pourcentage atteint 93,9 %.
La première étude a suivi des patients traités dans 12 centres de cancérologie brésiliens pour étudier comment les différences d'accès au diagnostic et au traitement influencent l'évolution d'un sous-type de cancer du poumon associé à une altération du gène ALK. Présent dans environ 5 % des cas de cancer du poumon non à petites cellules dans le pays, ce changement entraîne une croissance incontrôlée de la tumeur, mais ouvre également la voie à un traitement plus ciblé. Lorsque les tests moléculaires identifient ALK, le patient peut recevoir des thérapies ciblées, des médicaments conçus pour bloquer ce changement spécifique. La recherche a analysé les données de 101 patients diagnostiqués entre 2015 et 2020.
Ces médicaments sont appelés thérapies ciblées. Contrairement à la chimiothérapie, qui agit sur les cellules qui se multiplient rapidement et peuvent atteindre les tissus sains, les thérapies ciblées agissent directement sur les changements moléculaires responsables du développement du cancer. En conséquence, ils ont tendance à contrôler la maladie plus longtemps, à retarder sa progression et à provoquer moins d’effets indésirables. Pour cette raison, ils sont aujourd’hui considérés comme le traitement privilégié pour les patients atteints d’un cancer du poumon présentant des altérations du gène ALK.
Selon l'oncologue clinicienne Samira Mascarenhas, présidente élue du Groupe brésilien d'oncologie thoracique (GBOT) et auteur principal de l'étude, les résultats mettent en évidence l'écart entre les progrès de la médecine de précision et l'accès effectif des patients brésiliens aux traitements les plus modernes.
« Les thérapies ciblées sont aujourd'hui le traitement préféré des patients atteints d'un cancer du poumon présentant des altérations de l'ALK, car elles contrôlent mieux la maladie que la chimiothérapie. Alors que la majorité des patients SUS ne peuvent toujours pas recevoir ce traitement, il est clair que la médecine de précision n'est pas encore arrivée de manière égale pour tout le monde », déclare-t-il.
Les retards compromettent également le traitement
L’étude a également montré que les inégalités ne se limitent pas à l’accès aux médicaments. Les patients traités par le SUS ont mis plus de temps à franchir les différentes étapes du parcours menant au traitement. Depuis l'apparition des premiers symptômes jusqu'à la confirmation du diagnostic, le délai était de 3,6 mois dans le réseau public, soit plus du double de celui observé en complémentaire santé, où cet intervalle était de 1,6 mois. Les patients SUS ont également attendu plus longtemps les résultats du test identifiant le changement d’ALK et le début du traitement.
Samira Mascarenhas prévient que ces retards peuvent compromettre le traitement avant même que le patient n'ait accès au médicament le plus adapté. « Dans le cancer du poumon avancé, le temps compte. La maladie peut progresser, le patient peut s'aggraver cliniquement, développer des métastases symptomatiques ou même perdre la possibilité de recevoir d'autres traitements », dit-il.
Les métastases sont des poches de cancer qui se propagent à d’autres organes du corps. Lorsqu'ils deviennent symptomatiques, ils peuvent provoquer des manifestations telles qu'un essoufflement, des douleurs intenses, des convulsions, des modifications neurologiques ou des fractures, selon la localisation touchée, en plus de limiter les options de traitement.
La recherche a également révélé que la chimiothérapie reste la principale option pour la majorité des patients traités dans le SUS, même lorsqu'il existe un traitement plus efficace pour les tumeurs présentant des altérations de l'ALK. Alors que 77,8 % des patients du réseau public ont débuté un traitement par chimiothérapie, ce pourcentage s'élève à 46,1 % en soins complémentaires. À l’inverse, un peu plus de la moitié des patients du réseau privé ont reçu une thérapie ciblée en début de traitement, proportion qui est tombée à un peu plus d’un patient sur cinq dans le SUS.
Bien que certains patients puissent recevoir un inhibiteur d’ALK à des stades ultérieurs de la maladie, cela ne compense pas toujours le retard dans le démarrage du traitement le plus approprié. « Une partie du bénéfice peut être récupérée, mais pas toujours complètement. Un traitement ciblé a tendance à apporter un plus grand bénéfice lorsqu'il est utilisé au bon moment. Certains patients qui commencent une chimiothérapie peuvent s'aggraver cliniquement ou perdre la possibilité de recevoir un traitement ciblé plus tard », explique Samira Mascarenhas, co-auteur de l'étude.
Les tests moléculaires et les thérapies ciblées restent peu accessibles en SUS
Les résultats observés chez les patients sont étayés par une autre enquête publiée par le Groupe brésilien d'oncologie thoracique (GBOT) dans JCO Global Oncology, basée cette fois sur la pratique clinique de 156 oncologues brésiliens interrogés entre octobre 2024 et mars 2025. L'enquête a identifié que les difficultés d'intégration de la médecine de précision commencent avant même le traitement et persistent tout au long du parcours de soins.
Moins de la moitié des oncologues travaillant dans le SUS (43,9 %) ont déclaré avoir un accès régulier au test nécessaire pour identifier les modifications du gène ALK, un pourcentage qui atteint 93,9 % parmi les professionnels de santé complémentaire. Selon les chercheurs, cette différence limite l'identification des patients éligibles aux thérapies ciblées et retarde la mise en route du traitement le plus approprié.
Le principal obstacle pointé par les experts était le manque de couverture ou de mécanismes de financement des tests moléculaires, mentionné par 58,3% des participants. Des difficultés liées à la quantité insuffisante de tissu tumoral pour l'analyse moléculaire (40,4 %) et à la nécessité de démarrer rapidement un traitement (36,5 %) ont également été signalées. Selon les auteurs, l'infrastructure de diagnostic moléculaire reste principalement concentrée dans les centres privés et dans les régions plus développées du pays, tandis que de nombreux services publics dépendent encore de programmes parrainés par l'industrie pour rendre les tests possibles.
Les limites observées dans le diagnostic se reflètent également dans le traitement. Parmi les oncologues travaillant dans le SUS, 94,4 % ont déclaré que la chimiothérapie continue d'être la principale option de première intention pour les patients présentant des modifications de l'ALK. L'accès aux thérapies ciblées reste restreint : seuls 10,3 % ont déclaré la disponibilité du crizotinib, tandis que l'alectinib et le lorlatinib n'ont été mentionnés que par 1,9 % des répondants. Aucun participant n'a déclaré avoir eu accès au brigatinib comme traitement initial au cours de la période évaluée.
En santé complémentaire, le scénario était sensiblement différent. L'alectinib était disponible pour 80,3 % des oncologues, le lorlatinib pour 64,6 %, le crizotinib pour 61,9 % et le brigatinib pour 57,1 %. Même après la progression de la maladie, la disponibilité de ces thérapies est restée élevée dans le secteur privé, tandis que dans le SUS, 95,3 % des spécialistes ont continué à désigner la chimiothérapie comme principale alternative thérapeutique. « Même lorsque nous sommes en mesure d'identifier l'altération moléculaire, il n'y a souvent pas d'accès aux traitements recommandés par les lignes directrices. Cela limite le potentiel de l'oncologie de précision et empêche de nombreux patients de recevoir des thérapies associées à de meilleurs résultats cliniques », explique Vladmir Cordeiro de Lima, oncologue clinicien, président du GBOT et co-auteur.
Les chercheurs soulignent que les difficultés ne se limitent pas aux tumeurs présentant des altérations de l’ALK. Des barrières similaires affectent également l’accès aux tests moléculaires et aux thérapies ciblées pour d’autres biomarqueurs utilisés en pratique clinique, tels que l’EGFR et le ROS1. Bien que le crizotinib ait été intégré au SUS en 2022 et le brigatinib en 2025, la mise en œuvre de ces technologies se produit encore de manière inégale dans les services publics.
«Nos résultats dressent un portrait de la pratique clinique brésilienne et renforcent la nécessité de stratégies nationales pour élargir l'accès aux tests moléculaires, garantir la disponibilité des thérapies recommandées par les lignes directrices et réduire les inégalités observées entre les différents systèmes de santé», conclut Samira Mascarenhas.
Ensemble, les deux études offrent un aperçu complet des inégalités dans le traitement du cancer du poumon avec altérations du gène ALK au Brésil. Alors que la première démontre que les patients traités par le SUS reçoivent moins de thérapies ciblées, sont confrontés à des délais de diagnostic et de traitement plus longs et ont des taux de survie plus faibles, la seconde identifie les principaux obstacles à la mise en œuvre de la médecine de précision, depuis l’accès aux tests moléculaires jusqu’à la disponibilité des médicaments. Selon les chercheurs, la réduction de ces obstacles est essentielle pour que les progrès réalisés au cours des dernières décennies se traduisent en bénéfices concrets pour tous les patients, quel que soit le système de santé dans lequel ils sont pris en charge.
L'étude Traitement du cancer du poumon non à petites cellules ALK+ dans les systèmes de santé publics et privés brésiliens : une histoire d'inégalités (LACOG/GBOT 1918) a été développé par Samira Mascarenhas, Ana CZ Gelatti, Tatiane Montella, Marcelo Corassa, William N. William Jr., Rosely Yamamura, Clarissa Baldotto, Eduardo H. Cronemberger, Aknar FC Calabrich, Giuliano S. Borges, Carlos HA Teixeira, Danielli Matias, Aline F. Fares, Cristina DAT Sampaio, Antonia Angeli Gazola, Francisco de C. Zuanazzi, Paulo AC Schulze, Luísa MT Franche, Rafaela G. de Jesus, Juliana Giacomazzi, Matheus S. Rocha, Gustavo Gössling et Carlos G. Ferreira. L'étude Accès actuel aux tests de lymphome anaplasique kinase et aux thérapies ciblées pour le cancer du poumon non à petites cellules au Brésil : résultats d'une enquête transversale (LACOG 1224-GBOT) les co-auteurs, outre Vladmir Cordeiro de Lima et Samira Mascarenhas, étaient les chercheurs Clarissa Baldotto, Ana CZ Gelatti, Carlos HA Teixeira, Tatiana F. Rebelatto, Carlos A. Monteiro et Rafaela G. de Jesus.
Bien au-delà d'ALK
Le cancer du poumon n’est pas une maladie unique et différents types nécessitent l’accès à un diagnostic moléculaire. On sait aujourd’hui que des tumeurs d’apparence similaire au microscope peuvent présenter des caractéristiques génétiques distinctes, capables d’influencer le comportement de la maladie et, principalement, le choix du traitement. Les modifications de gènes tels que ALK, EGFR, ROS1, BRAF, MET, RET, KRAS et NTRK, entre autres, peuvent rendre certains patients candidats à des thérapies ciblées, des médicaments développés pour bloquer des mécanismes tumoraux spécifiques et qui, dans de nombreux cas, permettent un meilleur contrôle de la maladie et moins d'effets indésirables que la chimiothérapie conventionnelle.
En pratique, chacun de ces changements peut indiquer une stratégie thérapeutique différente. Les patients présentant des mutations de l'EGFR, par exemple, peuvent bénéficier de médicaments tels que l'osimertinib ; les tumeurs présentant des réarrangements ALK ont des options telles que l'alectinib, le brigatinib et le lorlatinib ; les modifications de ROS1 peuvent être traitées avec du crizotinib ou de l'entrectinib ; Les changements dans BRAF, MET, RET, KRAS et NTRK ont également ciblé des thérapies pour des groupes sélectionnés de patients. Dans ce scénario, les tests moléculaires sont devenus l’un des piliers de l’oncologie de précision, car ils permettent d’identifier le profil génétique de la tumeur et de sélectionner le traitement le plus approprié pour chaque patient.
Bien que les études aient spécifiquement analysé les défis liés à l'ALK, les auteurs soulignent que les obstacles à l'accès aux tests moléculaires et aux thérapies ciblées affectent également les patients présentant d'autres altérations génétiques, telles que l'EGFR et le ROS1, limitant l'incorporation de la médecine de précision dans la pratique clinique brésilienne.
