Les plans de santé enregistrent plus de 2 000 plaintes pénales et actions civiles en 2023

Enquête de la Fédération Nationale Complémentaire Santé (FenaSanté), représentant des principaux opérateurs de régimes de santé du pays, souligne qu’au cours des 5 dernières années, les membres de l’entité ont ouvert plus de 4 mille plaintes pénales et poursuites civiles contre les fraudeurs des régimes médicaux et dentaires du pays. Rien qu’en 2023, il y a eu 2 042 cas, ce qui représente une augmentation de 66 % par rapport à l’année précédente.

Vera Valente, directrice exécutive de FenaSaúde, souligne que cette confrontation s’est intensifiée et a été fondamentale pour assurer la durabilité du secteur. « Les pratiques frauduleuses compromettent le fonctionnement des régimes de santé et entraînent des impacts financiers importants, nécessitant des efforts continus pour préserver l’intégrité et la confiance dans le secteur. Nous savons que la majorité des utilisateurs et des fournisseurs sont honnêtes et notre intention est de continuer à appeler la société à nous rejoindre dans la lutte contre la fraude. En plus des actions de communication, les opérateurs utilisent tous les outils et actions nécessaires pour enquêter et freiner ces pratiques néfastes pour tous », précise l’exécutif.

Les données révèlent une multiplication par 10 du nombre d’actualités criminelles et d’actions civiles entre 2019 et 2023. Selon l’entité, le problème s’est aggravé principalement en raison de la pandémie, entraînée par la numérisation, les remboursements étant une porte d’entrée importante vers ces pratiques. La réalisation de fraude dans le domaine de la santé, elle est qualifiée de délit et peut avoir une série de conséquences, depuis la disqualification du prestataire jusqu’au licenciement du bénéficiaire en cas de fraude contre un plan d’entreprise, jusqu’à l’emprisonnement pour détournement de fonds ou blanchiment d’argent.

En 2022, face à l’augmentation du volume de fraude, FenaSaúde a lancé la campagne Santé sans fraude, qui vise à informer et à guider la société sur le bon usage du plan de santé et l’importance de s’engager dans la prévention et la lutte contre la fraude. Entre autres informations, la campagne met en garde contre les types de fraude les plus courants contre les régimes de santé, appelant la société à les signaler si elle en identifie l’existence.

Principaux types de fraude contre les régimes de santé :

  • Utilisation de données personnelles de tiers – Les bénéficiaires peuvent être incités à fournir leurs données, telles que leur identifiant et leur mot de passe pour l’application de l’opérateur, avec la promesse d’une aide pour effectuer un remboursement. Toutefois, pour que le bénéficiaire ait droit au remboursement, il doit avoir préalablement payé les sommes pour les prestations de santé. En possession des données personnelles du bénéficiaire, des tiers peuvent avoir accès à des informations confidentielles et les utiliser de manière inappropriée, par exemple pour modifier le compte bancaire lié au remboursement ou pour demander le remboursement de démarches non effectuées.
  • Prêt carte – Lorsqu’une personne usurpe l’identité d’une autre personne pour utiliser le plan de santé d’un tiers, elle commet un crime. Ainsi que ceux qui fournissent leur carte pour utilisation. Outre les sanctions prévues par la loi pour ce type de cas, la fraude au plan de santé contracté par l’entreprise peut entraîner des licenciements.
  • Fractionnement des reçus – Lorsqu’une seule consultation ou intervention est réalisée, mais que plusieurs reçus ou factures sont émis, dans le but d’obtenir un remboursement total plus élevé, cela constitue une pratique irrégulière et frauduleuse. La demande de remboursement doit renseigner correctement la procédure ou la consultation effectuée, ainsi que le montant effectivement déboursé, pour un paiement basé sur les clauses contractuelles.
  • Fausses informations lors de la souscription du plan – L’omission ou la falsification de données personnelles telles que l’âge, l’état de santé personnel ou les relations de travail, pour contracter un plan de santé ou obtenir des avantages contractuels, constitue une fraude.
  • Faux état clinique – Changer l’état clinique du patient (classification de la maladie dans l’ordre médical) pour demander des interventions inutiles, excessives ou non couvertes par les assurances maladie – par exemple à des fins esthétiques – constitue une fraude et, selon les cas, peut mettre en danger la santé. du patient à risque.
  • Escroqueries virtuelles – La création de faux sites Web ou d’autres ressources pour émettre ou modifier les factures des régimes de santé est un autre crime qui mérite attention. Dans ces cas-là, l’argent déposé est détourné vers le compte des fraudeurs, affectant directement les bénéficiaires.