Par Fabricio Valadão
La fraude, les erreurs et le gaspillage occupent une place importante dans les coûts des prestataires de soins de santé au Brésil. On estime qu'environ 16 % des dépenses du secteur seront consommées par des paiements indus, soit l'équivalent de plus de 30 milliards de reais en 2024. Un volume d'un milliard de dollars qui ne produit aucun gain en matière de santé et réduit la capacité du système à élargir l'accès aux plans de santé. En effet, sur un marché caractérisé par des taux de sinistres élevés et des marges étroites, des pertes de ce type compriment encore davantage les marges des opérateurs et augmentent la pression sur les prix au fil du temps.
Une récente recherche Vox Populi commandée par l'Institut d'études complémentaires en santé (IESS) expose un paradoxe dont le secteur de la santé complémentaire est déjà conscient, mais n'a pas encore réussi à résoudre. D'une part, le plan de santé reste l'un des avantages les plus recherchés par les Brésiliens. Parmi ceux qui n'ont pas de couverture, 85 % disent qu'il est important d'avoir un régime et 61 % disent qu'ils aimeraient en avoir un aujourd'hui. En revanche, la porte d’entrée reste étroite, le facteur économique constituant le principal obstacle. En d’autres termes, l’assurance maladie est valorisée, mais pour beaucoup elle reste hors de portée.
La recherche révèle également un autre aspect de l’équation : l’expérience des utilisateurs qui disposent déjà d’un plan de santé. Bien que 85 % des bénéficiaires soient satisfaits de leur plan de santé, le meilleur taux de la série historique, près d'un quart d'entre eux (24 %) déclarent avoir reçu un refus d'autorisation pour une procédure ou un examen au cours de la dernière année. Ce qui est frappant ici, c'est que, dans la majorité des cas, ces refus arrivent sans transparence : 54% déclarent ne pas avoir reçu de justification claire. Ce n'est pas un hasard si la réglementation elle-même a progressé sur ce sujet avec la nouvelle RN 623, qui impose désormais une transparence active dans les canaux de communication entre opérateurs et bénéficiaires.
Toutefois, l’effet le plus grave ne réside pas uniquement dans les frictions des clients. Lorsque la couverture est refusée, 57 % des personnes arrêtent tout simplement de bénéficier de la procédure parce qu’elles ne peuvent pas assumer les frais privés. En d’autres termes : pour de nombreux Brésiliens, le refus ne devient pas une alternative : il devient un abandon, avec un risque direct d’obtenir un diagnostic et un traitement en temps opportun. C’est un signe clair que, lorsque le contrôle des coûts s’opère par le biais du blocage et de la bureaucratie, non seulement il érode la confiance, mais il peut également aggraver les résultats et alimenter un cycle de judiciarisation.
Tout cela reflète la pression économique que connaît aujourd’hui le secteur de la santé complémentaire. Les chiffres de l'Agence nationale complémentaire de santé (ANS) permettent de situer le contexte : entre 2021 et 2024, le nombre d'allocataires est passé de 49 millions à 52 millions de personnes, soit une croissance de 6 %. Au cours de la même période, les dépenses d'assistance ont augmenté de 24 %.
Cela met en tension le principe même de mutualité : dans un système basé sur la dilution du risque, l’équilibre dépend d’un plus grand nombre de vies partageant un coût relativement prévisible. Lorsque les dépenses montent en flèche sans croissance de base équivalente, la mutualité perd de son pouvoir. En conséquence, le risque devient moins réparti, le coût moyen augmente et le secteur commence à fonctionner en mode défensif. Cela apparaît à l'utilisateur sous la forme d'une bureaucratie, de retards d'approbation et, souvent, de résultats négatifs.
Dans ce contexte, atteindre l’équilibre financier constitue un défi majeur pour les prestataires de soins. La maîtrise des coûts est nécessaire, mais elle ne peut se faire au détriment des obstacles aux soins, ni transférer le fardeau de l'inefficacité du système sur le bénéficiaire. Après tout, si une partie importante des coûts résulte d’inefficacités et de paiements indus, alors s’attaquer à ce problème constitue la manière la plus directe d’envisager de récupérer les marges du secteur.
C’est pourquoi les opérateurs s’orientent vers des modèles d’audit plus intelligents basés sur l’IA et l’analyse des données. Ces outils vous permettent d'identifier les comportements suspects, de détecter les débits irréguliers et d'empêcher les paiements irréguliers avant qu'ils ne surviennent, éliminant ainsi les goulots d'étranglement qui coûtent des milliards chaque année. En d’autres termes, la technologie permet l’émergence d’une barrière de haute précision, évitant uniquement ce qui n’améliore pas réellement la santé des personnes, permettant ainsi aux patients de continuer à avoir accès au traitement qu’ils méritent.
Il est indéniable que l’équilibre économique de la complémentaire santé dépend de multiples variables, et pas seulement de l’élimination des paiements indus. Mais ignorer le poids des inefficacités revient à gâcher l’une des opportunités les plus objectives d’alléger la pression sur le système. Tout ce qui cesse d'être gaspillé revient dans le système sous forme de capacité d'investissement, d'expansion du réseau, de confinement des réajustements et d'expansion de la couverture.
La technologie est déjà prête et les résultats sont visibles et prometteurs. Le défi est de prendre de l'ampleur, d'élargir sa mise en œuvre et de ménager un espace d'innovation au sein de l'opération, afin de renforcer les domaines d'audit et de transformer l'efficacité en une politique permanente du secteur.
*Fabricio Valadão est PDG et co-fondateur d'Arvo.
