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Quand la connaissance n'est pas encore parvenue entre vos mains
La formation médicale offre une base large, mais la maîtrise d’un domaine se construit longtemps après l’obtention du diplôme.
LE Dr Marconi Reiscoordinateur du cours postuniversitaire de pneumologie pédiatrique à Inspirali Post Medicina, le rappelle souvent à ses étudiants :
« La médecine n'est pas une profession dans laquelle on obtient son diplôme aujourd'hui et demain on aura tout maîtrisé. Ce n'est pas comme ça que ça se passe. »
L’expression touche à l’une des tensions les plus présentes dans la formation médicale : savoir ce qui doit être fait et être prêt à mettre en œuvre cette conduite sont des étapes différentes.
Dans certaines zones, cette distance est particulièrement visible. La lecture peut expliquer une procédure. Une vidéo peut démontrer son exécution. Mais le développement des compétences implique la répétition, la correction des mouvements et la reconnaissance de détails qui n'apparaissent que dans des situations réelles.
LE Dr Juliano Tostaprofesseur du cours postuniversitaire de chirurgie dermatologique ambulatoire à Inspirali Post Medicina, compare la pratique chirurgicale à l'apprentissage d'un instrument :
« La chirurgie, c'est comme jouer du violon. Il faut être habile, il faut savoir utiliser les bonnes notes, mais il faut produire un son agréable. »
La métaphore aide à expliquer ce qui est en jeu. Connaître la technique fait partie du processus. L’exécuter avec précision et savoir l’adapter au cas devant le médecin nécessite un autre niveau de formation.
C’est là que la répétition supervisée prend tout son sens.
Tosta souligne qu'une grande partie de la valeur de l'enseignant réside précisément dans le fait de permettre à l'élève d'apprendre également des erreurs qu'il a déjà vécues. Dans ses mots :
« Pouvoir transférer ces connaissances et cette expérience aux étudiants minimise ce que nous avons déjà vécu. Nous parvenons souvent à faire en sorte que l'étudiant évite de vivre cela, lui apportant ainsi qu'au patient un résultat meilleur et plus sûr. »
L’expérience de ceux qui enseignent raccourcit certains chemins sans pour autant éliminer la nécessité de les suivre.
La référence clinique sait aussi douter
Il existe une image récurrente du médecin de référence comme celui qui a des réponses immédiates à tout problème.
La pratique tend à présenter un scénario moins simple.
Plus le répertoire clinique est vaste, plus grande est la perception de zones d'incertitude, d'exceptions et de cas qui nécessitent une discussion.
LE Dr Ricardo Amaralprofesseur d'études supérieures en psychiatrie à Inspirali Pós Medicina, décrit la carrière médicale comme une transition continue entre trois positions : étudiant, praticien et professeur.
« On passe de cette condition d'étudiant à la condition de praticien. Et dans cette pratique il faut continuer à étudier. Avec le temps, on peut atteindre cette condition d'enseignement. »
Pour Amaral, l’enseignement ne met pas non plus fin au processus d’apprentissage.
Les questions posées par les élèves placent l'enseignant lui-même face à de nouveaux problèmes. Parfois, ce sont des situations auxquelles il n’a jamais été confronté exactement de cette manière.
« Vous pouvez, sur la base de cette question, de ce problème, réfléchir à des solutions. »
Cette logique modifie également la relation traditionnelle entre ceux qui enseignent et ceux qui apprennent.
« Parfois, ce contact génère l'idée que je me trouve à un niveau hiérarchique supérieur. Non. En fait, j'essaie de comprendre l'angoisse des gens et je travaille aussi avec l'angoisse des étudiants, des personnes qui veulent en savoir plus », explique le professeur.
La référence, en ce sens, peut être moins associée à l’absence de doutes qu’à la capacité de les reconnaître, de les enquêter et de prendre des décisions même face à la complexité.
Entre la preuve et la personne devant le médecin
L’expérience clinique enseigne également qu’une bonne conduite doit s’appliquer en dehors du rôle.
LE Dr Karine Micheletticoordinateur du cours postuniversitaire d'urogynécologie à Inspirali Pós Medicina, le constate dans un domaine où l'écoute du patient fait partie du raisonnement clinique lui-même. Elle dit :
« Si vous ne prenez pas le temps d'écouter votre patient, vous ne pourrez pas aller jusqu'au bout. La littérature, les bases, nos preuves scientifiques correspondront à ce que vous vivez au quotidien. »
Selon le professeur, de nombreux patients arrivent au cabinet après avoir vécu pendant des années avec des symptômes qui affectent directement leur qualité de vie. Certains ont déjà demandé de l’aide et ne se sont pas sentis suffisamment bien accueillis.
Par conséquent, élargir le répertoire des traitements est important, mais pas suffisant.
La conduite considérée comme la plus efficace en termes généraux ne correspond pas toujours au meilleur choix pour cette personne, dans cette routine et à ce moment-là.
Cette capacité à rassembler les preuves, l’expérience et le contexte individuel apparaît comme l’un des signes les plus constants de maturité clinique.
Ce que la répétition enseigne et que le livre n'atteint pas
Certaines compétences médicales sont visibles.
D'autres, à la main.
Il y a aussi ceux qui dépendent de l’apprentissage pour comprendre ce que le patient essaie de dire.
La trajectoire de Dr Deise Vargascoordinateur des cours postuniversitaires d'échographie musculo-squelettique et d'échographie dermatologique à Inspirali Post Medicine, rassemble ces dimensions.
Au cours de sa carrière d'environ 25 ans, l'une de ses principales contributions a été liée à l'utilisation de l'échographie dans le diagnostic du lipœdème.
« La découverte a apporté une dignité diagnostique à cette douleur. Maintenant cette douleur a un chemin, cette douleur apparaît, elle a une image et je peux la démontrer », dit le spécialiste.
Ce commentaire révèle quelque chose qui dépasse le domaine technique de l’échographie.
L'expérience répétée des cas nous permet d'identifier des modèles, de formuler des questions et de voir des possibilités qui n'étaient pas évidentes au début du voyage.
Le Dr Deise associe également sa propre formation aux professionnels qu’elle a rencontrés en cours de route :
« J'ai eu une formation extrêmement basée sur les médecins que j'admirais. Les exemples s'appliquent à tout dans la vie et, lorsqu'on se forme à un métier comme la médecine, il faut l'avoir. »
Le mot exemple permet d’expliquer une dimension souvent difficile à systématiser.
Une partie de l'apprentissage se fait en observant comment un professionnel expérimenté mène l'examen, interprète une image, organise le raisonnement, parle au patient ou réagit à une situation inattendue.
Cet apprentissage passe aussi par la posture.
« Quand nous enseignons, nous transmettons des questions théoriques et pratiques, la gestion des mains, l'interprétation d'un écran. Mais ce que je veux que chacun retienne, c'est le côté humain », conclut le Dr Deise.
Le professeur qui est toujours devant le patient
Si une partie importante de la formation se déroule par l'exposition à des problèmes concrets, le rôle de ceux qui enseignent change également.
L’enseignant n’est plus seulement celui qui maîtrise le contenu. Sa pratique récente devient partie intégrante du matériel pédagogique lui-même.
Les cas difficiles, les doutes, les complications, les choix et les résultats entrent en classe car ils continuent de faire partie de la routine clinique.
Pour le Dr Marconi Reis, ce suivi est directement lié au développement de l'autonomie :
« Cette préparation a besoin de grands maîtres, il faut de grandes figures qui soient à vos côtés, qui vous prennent la main, vous montrent le bon chemin et, à partir de là, vous pouvez suivre votre propre chemin. »
Le résultat apparaît lorsque l'enseignant n'est plus nécessaire à cette décision.
Reis dit que certains de ses moments les plus fiers sont survenus lorsqu'il a reçu des patients recommandés par d'anciens étudiants et qu'il a réalisé que le cas complexe avait déjà été bien traité.
« J'ai eu des étudiants qui ont posé des diagnostics difficiles, qui m'ont référé à ces patients, mais avec un diagnostic déjà posé, avec la procédure effectuée, avec un raisonnement clair. Alors je dis : mission accomplie », raconte le professeur de pneumologie pédiatrique.
L’objectif du contrôle n’est donc pas de prolonger la dépendance.
C'est préparer le médecin à marcher seul.
Juliano Tosta identifie le même cycle dans une autre étape. Après près de 30 ans de formation et une quinzaine d’années d’expérience dans l’enseignement, il retrouve aujourd’hui d’anciens étudiants exerçant le métier d’enseignant :
« Je retrouve déjà mes anciens élèves travaillant également comme enseignants, enseignant et transmettant des connaissances. Ce sont des professionnels extrêmement compétents, dotés d'un haut niveau de connaissances, d'efficacité et de compétence. »
Bref, l'élève observé se met à conduire. Ensuite, il commence à guider.
La référence est construite bien avant d'être reconnue
Lorsqu’un médecin commence à être considéré comme une référence, une grande partie du chemin qui l’a conduit là reste invisible.
Il y a eu des cas répétés, des décisions discutées, des mouvements corrigés, des lectures, des doutes, des patients qui n'ont pas répondu comme prévu et des conversations avec des professionnels plus expérimentés.
C'est un processus cumulatif.
Le diplôme atteste une réalisation importante. La spécialisation approfondit les connaissances. Mais la sécurité clinique naît de la possibilité de tester continuellement ces connaissances face à la réalité.
La pratique produit le répertoire.
La répétition produit le raffinement.
La supervision aide à transformer les deux en autonomie.
C'est dans cette combinaison que la formation cesse de rester uniquement dans le domaine de la connaissance et commence à apparaître dans la manière dont le médecin examine, décide, exécute et prodigue des soins.
C’est peut-être précisément le point qui sépare la formation achevée d’une trajectoire qui continue d’avancer.
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