Par Humberto Tindo
Il existe une contradiction structurelle au cœur du financement public brésilien du cancer : le système finance des soins fragmentés alors que le cancer nécessite une réponse intégrée. Consultation par-ci, examen par-là, chimiothérapie par-là, chaque étape étant payée séparément, comme si le patient était une suite de procédures et non une personne vivant l'une des expériences les plus difficiles de la vie. Cette logique fragmentée n’est pas seulement inefficace. Elle est chère, déshumanisante.
Le modèle alternatif a un nom et est mis en œuvre dans le monde entier : il s’agit de « paiements groupés » ou de paiement par forfait de soins. Au lieu de payer chaque intervention séparément, le financier paie un montant unique pour le parcours du patient, du diagnostic au suivi post-traitement. Le fournisseur reçoit des paiements en fonction des résultats et non du volume. L’incitation cesse d’être « faire plus » et devient « prendre mieux soin ».
La question inévitable est de savoir si cela fonctionne et les preuves doivent être lues honnêtement car elles comportent deux niveaux. Le premier concerne la coordination des soins, et là le signal est fort. Chez Kaiser Permanent Northern California, la mise en œuvre du modèle de soins en équipe 4R a réorganisé 40 étapes du processus d'oncologie et réduit de 11 jours le délai entre le diagnostic et le début du traitement du cancer du poumon. Onze jours qui, en oncologie, ne sont pas des détails : ils font la différence entre les stades de la maladie, entre les options thérapeutiques et, souvent, entre les pronostics. Le deuxième niveau concerne le modèle de paiement lui-même et les preuves sont prometteuses, mais toujours mitigées. Le modèle de soins oncologiques de Medicare, la plus grande expérience de paiement par épisode en oncologie, a amélioré les indicateurs de qualité, mais n'a pas généré d'économies nettes pour le système. En revanche, les petits pilotes ont enregistré une réduction des coûts et des hospitalisations.
Ce que ces deux niveaux disent ensemble est le point central : la coordination améliore les résultats, cela a été démontré. Et le « paiement groupé » est l’instrument financier destiné à encourager précisément cette coordination, en récompensant ceux qui organisent le voyage plutôt que ceux qui multiplient les démarches. La leçon internationale n’est pas que le modèle est magique mais que le résultat dépend du design. C'est un argument en faveur d'un démarrage prudent, et non contre un démarrage prudent.
Le contrepoint en vaut la peine : même les systèmes universels solides n’échappent pas à la pression. Le NHS britannique, référence en matière d'universalité et organisé dans le cadre d'un budget global, connaît des files d'attente croissantes et une pénurie d'oncologues. Aucun modèle de financement ne résout à lui seul le problème. Le gain vient de l’organisation des soins autour du parcours du patient et le modèle de paiement en est le levier.
Au Brésil, l'oncologie publique fonctionne sous une double pression : les coûts augmentent avec l'intégration technologique, les diagnostics arrivent tardivement et le tableau de rémunération du SUS ne suit pas la réalité d'une grande complexité. Le résultat est un système qui, dans la pratique, pèse sur ceux qui devraient financer et sous-finance ceux qui devraient s’en soucier. Il ne s’agit pas de mauvaise foi de la part d’aucun élément du système. C'est un problème architectural.
Les « paiements groupés » remettent précisément en question cette architecture. En payant pour le cycle complet de traitement, depuis la première consultation jusqu'au suivi post-chirurgical, le modèle crée une prévisibilité financière pour les prestataires et encourage l'efficacité du système. Les réseaux régionaux d'oncologie pourraient intégrer des hôpitaux de référence avec des unités de base et des centres de diagnostic, éliminant ainsi les redondances et accélérant le début du traitement. Le paiement groupé encourage une coordination que le paiement par procédure décourage systématiquement.
Il y a des objections légitimes. Les « paiements groupés » nécessitent des capacités de gestion sophistiquées, des systèmes d'information intégrés et une définition précise de ce qui constitue chaque package. Dans un système fédéralisé comme le SUS, une mise en œuvre uniforme constitue un véritable défi. Mais aucune de ces difficultés n’est insurmontable et l’histoire internationale montre qu’une conception soignée est précisément ce qui différencie les pilotes qui fonctionnent de ceux qui ne fonctionnent pas. La question pertinente n’est pas de savoir si le modèle est parfait. Il s'agit de savoir si c'est mieux que ce que nous avons.
Un projet pilote serait l'étape la plus appropriée. La voie à suivre : sélectionner des pathologies à forte prévalence et à coûts bien définis, comme les cancers du sein, de la prostate et du côlon, établir des forfaits payants pour l'ensemble du cycle et suivre les résultats cliniques et l'efficacité opérationnelle. Les résultats guideront l’échelle. Le risque d’essayer est gérable. Le risque de ne pas essayer, c’est de perpétuer un modèle qui a déjà démontré ses limites.
Le SUS est l'une des plus grandes réalisations civilisationnelles du Brésil. Les réalisations ne sont pas statiques : elles évoluent ou régressent. L'oncologie publique brésilienne a atteint le point où l'évolution est une condition de survie, non seulement pour les institutions qui la soutiennent, mais aussi pour les patients qui en dépendent. Les « paiements groupés » ne sont pas une panacée. Ils constituent une réponse structurée à un problème structurel. Et le Brésil a déjà trop attendu pour entamer cette conversation.
*Humberto Tindó est directeur technique de l'hôpital Mário Kroeff.
