Par José Luiz Toro da Silva
La nécessité de repenser les plans de santé, en particulier en mettant l’accent sur les programmes de soins de santé primaires (APS), ont fait l’objet d’analyses récentes et importantes. Zeliete Linhares Leite Zambon, présidente de la Société brésilienne de médecine familiale et communautaire (SBMFC), soutient que les soins primaires sont un « fondement de soins de santé complémentaires plus efficaces et plus économiques », soulignant qu’avec « le vieillissement de la population, les épisodes très complexes augmentent », rendant nécessaires des soins de santé complémentaires « moins coûteux et plus efficaces ». doit être orienté vers la prévention et l’éducation à la santé, comme c’est le cas en Europe, où les SSP constituent la « principale porte d’accès au réseau complémentaire ». Et Anderson Mendes, président de l’UNIDAS – Union nationale des institutions d’autogestion de la santé – affirme également que tout le monde bénéficie des soins de santé primaires, « les deux plans, qui réduisent les dépenses, puisque les hospitalisations représentent environ 50 % des coûts du secteur, et surtout, les bénéficiaires, car ils ont désormais une vie plus saine, avec un suivi de qualité et ciblé sur les besoins individuels ». Il mentionne que la mise en œuvre des SSP, en plus de représenter une « transformation culturelle », « implique d’avoir des stratégies de soins, ce qui signifie avoir une cartographie préalable des facteurs de risque et des lignes de soins qui offrent qualité de vie et bien-être. l’incidence des maladies, en particulier dans les cas où ces conditions peuvent être évitées.
Or, de telles réflexions doivent être évaluées avec attention, surtout lorsqu’il est rapporté que « l’ajustement du plan de santé pour les entreprises devrait être de 25 % ». Les chefs d’entreprise et les travailleurs doivent réfléchir plus attentivement aux facteurs qui influencent les coûts des plans de santé, car les taux applicables annuellement, y compris dans les plans individuels/familiaux, sont nettement plus élevés que les réajustements obtenus dans les relations de travail et commerciales, obligeant les entrepreneurs à rechercher des forfaits avec des tickets moyens inférieurs, souvent de qualité inférieure à celle pratiquée auparavant. Le temps viendra où de nombreuses entreprises ne seront pas en mesure d’offrir de tels avantages à leurs employés, ni de se permettre de tels avantages, même partiellement, sans compter ceux qui, au moment de leur retraite, devront supporter l’intégralité de ces coûts. Cette équation, tôt ou tard, ne sera pas résolue.
Par conséquent, comme le prévient Anderson Mendes, nous devons repenser le système, en essayant de rendre viables les plans de santé et non les plans de maladie.
Nous comprenons que « le modèle qui nous a amenés ici n’est pas celui qui nous fera avancer », et que la régulation de cette activité économique importante ne se fait pas seulement par la loi et l’agence de régulation, mais, principalement, par des contrats signés avec les bénéficiaires. , avec leurs mécanismes de régulation, mais surtout avec le réseau accrédité, en mettant l’accent sur l’APS et le changement progressif du mécanisme de paiement, en changeant la dynamique de la rémunération à l’acte vers la recherche d’une rémunération basée sur la valeur, et au lieu de payer pour la quantité , si vous devez payer pour la qualité.
Outre le changement culturel, le contrat peut être l’instrument de mise en œuvre d’une nouvelle réalité, y compris en matière de soins de santé primaires, alignée sur la qualité, qui donne la priorité à la santé et non à la maladie, notamment dans la relation entre les opérateurs de régimes privés de soins de santé avec son réseau de services. , visant à réduire les coûts et les gaspillages. Nous devons changer le modèle de soins et de paiement de ces prestataires, en établissant un nouveau modèle de contrat – Contrat de Qualité Alternative – en privilégiant, de préférence, un paiement global destiné à couvrir tous les services médicaux pour une population de patients définie, une forme de correction des valeurs annuelles. basés sur l’inflation ou une autre forme de correction, et l’établissement de primes basées sur des mesures de performance. D’autres formes alternatives ou mixtes peuvent également être adoptées dans le contrat, y compris dans la mise en œuvre de l’APS.
Même en tenant compte de la sécurité juridique nécessaire pour les parties contractantes, le changement se ferait essentiellement par la contractualisation, sans qu’aucun changement juridique ou normatif majeur ne soit nécessaire, en respectant le principe d’autonomie de la volonté, en rappelant que la Résolution Normative – RN n. 503, de 2022, de l’Agence Nationale Complémentaire de Santé – ANS, précise déjà que « les conditions de fourniture de services de santé dans le cadre de plans privés de santé par des personnes physiques ou morales, quelle que soit leur qualification d’entrepreneurs, référencés ou accrédité, sera régi par un contrat écrit, stipulé entre l’Opérateur et le Prestataire ».
La réflexion sur la refonte des plans de santé intéresse la société dans son ensemble, et pas seulement les opérateurs et leurs prestataires de services, et implique également la mise en place d’un mécanisme de régulation, qui doit être discuté avec l’ANS, mais beaucoup de choses peuvent être faites à travers une refonte des plans de santé. -discussion des contrats avec les prestataires en privilégiant la qualité plutôt que la quantité.
Comme l’a dit Albert Einstein, « la folie consiste à continuer à faire la même chose encore et encore et à espérer des résultats différents ». Leemore S. Dafny et Thomas H. Lee, professeurs à Harvard, ont déjà déclaré que « les dirigeants des soins de santé n’ont pas appris comment pour parvenir rapidement à un consensus, surmonter la résistance culturelle au changement ou former des équipes performantes.
Enfin, nous comprenons que le changement doit se produire progressivement, principalement à travers des projets pilotes, avec l’élaboration de contrats avec un budget global, la réduction des dépenses médicales et l’amélioration de la qualité, et ce changement est dans l’intérêt de la société tout entière, même en visant le pérennité de ce secteur important. L’étude de nouvelles formes de contractualisation est d’une importance fondamentale pour repenser les soins de santé complémentaires au Brésil.
*José Luiz Toro da Silva est avocat, professeur et post-doctorant en droit.
