L'impact de fraude Dans le système de santé brésilien, consomme plus de 10% des revenus des opérateurs santé supplémentaire. Les données sont dans l'étude «Fraude dans le système de santé brésilien»du PWC Brésil, qui indique également six actions que les entreprises peuvent adopter dans le processus de prévention de la fraude.
Au cours des cinq dernières années, il y a eu plus de 4 000 notifications de crimes et d'actions civiles enregistrées contre les fraudeurs de plans médicaux et dentaires, selon les données de la Fédération nationale de la santé supplémentaire (Fenasaúde). Rien qu'en 2023, 2 042 cas ont été enregistrés, 66% de plus que l'année précédente. À São Paulo, selon l'Association brésilienne des sociétés de santé supplémentaire (Abramge), les écarts dans le secteur peuvent avoir provoqué une perte estimée à 33 milliards de dollars l'année dernière.
Parmi les recommandations présentées par l'étude PWC figure la gestion des risques tiers, en particulier les fournisseurs de contributions et de services médicaux, car 42% des entreprises mondiales n'ont pas de programmes efficaces à cet égard. Les données concernent la recherche mondiale des crimes économiques et de la fraude 2024, également de PwC.
Le document souligne également comment la technologie peut être un allié essentiel avec l'utilisation de l'intelligence artificielle (IA) pour identifier les modèles irréguliers et la fraude. La collaboration entre les opérateurs, les hôpitaux et les organismes de réglementation agit comme un outil capable d'accélérer la détection des irrégularités et de promouvoir une gestion plus efficace et éthique.
«L'adoption d'une approche proactive et collaborative qui combine l'intelligence artificielle et l'éducation continue est essentielle pour lutter contre la fraude. Cet effort intégré réduit non seulement les coûts, mais favorise un système de santé plus transparent, efficace et accessible pour tous», explique Bruno Porto, partenaire et chef de file de l'industrie de la santé brésilienne PWC.
Un autre point culminant de l'étude est la nécessité de réglementations spécifiques pour faciliter le partage des informations sur la fraude, concernant la loi générale sur la protection des données (LGPD). Le modèle adopté par le système financier de la Banque centrale du Brésil, par exemple, est cité comme un cas de réussite qui peut inspirer le secteur de la santé.
«La fraude est un problème complexe, mais nous pouvons le combattre avec l'intelligence, la technologie et, en particulier, la collaboration. Nous devons transformer le cycle de méfiance en cycle d'intégrité», explique Bruno Porto.
