Par Joé Sesello
La fraude contre les plans de santé est devenue l'une des plus grandes menaces à la durabilité du secteur au Brésil. On estime qu'en 2022, les opérateurs ont perdu plus de 30 milliards de dollars en raison de la fraude et des déchets, selon l'Institute of Supplementary Health Studies (IESS). Ce montant représentait 12,7% des revenus de la période, un pourcentage alarmant qui compromet l'efficacité, augmente les coûts et génère l'insécurité dans toute la chaîne de santé supplémentaire.
L'impact ne concerne pas seulement les opérateurs. Les médecins coopératifs dans le cas des coopératives de santé, des prestataires de services et, surtout, des bénéficiaires, finissent par payer la facture par des ajustements élevés et une restriction de l'accès. Cet effet en cascade menace le mutualisme, le principe fondamental du secteur, basé sur la solidarité parmi les assurés pour la préservation des droits contractuels.
La gravité du problème a acquis une visibilité en 2022, lorsque la Fédération nationale de la santé supplémentaire (Fenasaúde) a dénoncé l'existence de sociétés de façade qui ont généré des pertes de 51 millions de R $. L'enquête a identifié 4 000 nouvelles pénales et des actions civiles contre les fraudeurs, avec 2 042 cas uniquement en 2023, soit une croissance de 66% par rapport à l'année précédente. Le scénario montre que la fraude n'est pas ponctuelle, mais une pratique systématique et croissante.
Pour contenir cette avance, les opérateurs investissent dans une véritable «course d'armes technologiques». L'intelligence artificielle, l'apprentissage automatique, la biométrie faciale, les jetons de sécurité, les audits à face à face, la détection de modèles suspects, les canaux de dénonciation structurés et même la création de comités spécifiques pour lutter contre la fraude sont utilisés. De plus, les équipes ont été régulièrement formées pour identifier et freiner les irrégularités.
Malgré les avancées, l'absence de législation spécifique rend la punition difficile. Aujourd'hui, les fraudeurs finissent par forcer des crimes génériques tels que l'estelionate, ce qui affaiblit la responsabilité et encourage la continuité des pratiques illicites. Cet écart réglementaire expose l'urgence d'un point de repère juridique plus robuste, capable de traiter la fraude en matière de santé comme un crime grave contre un secteur vital pour la société.
Un autre point crucial est le rôle de contractation des compagnies d'assurance maladie, car la plupart des portefeuilles bénéficiaires sont en activité. La surveillance des employeurs peut aider à identifier les excès, à réduire les déchets et à collaborer avec les opérateurs dans la lutte contre les pratiques suspectes.
Le problème ne se limite pas aux pertes financières: elle menace la survie de la santé supplémentaire. Chaque fraude a engagé la confiance dans le système, génère une augmentation des coûts et pousse une partie de la population au système de santé unifié déjà surchargé (SUS). S'il n'y a pas de confrontation ferme, l'accès à la santé privée sera de plus en plus limité à quelques-uns.
Par conséquent, la lutte contre la fraude n'est pas seulement pour protéger les espèces des opérateurs, mais pour préserver un marché qui génère des emplois, paie des impôts, garantit une assistance à des millions de Brésiliens et contribue à débrouiller le réseau public. C'est une lutte pour la durabilité du système et le droit d'accès à la santé. Chaque mesure de prévention, chaque action punitive et chaque avance technologique représente une étape pour protéger la santé supplémentaire. L'avenir du secteur dépend de l'unité parmi tous les acteurs directement et indirectement impliqués. Le message est clair: frauder la santé, c'est compromettre la vie de chacun.
* Joé Sestello est PDG de Nova Iguaçu, non modifié.
