De nouvelles lignes directrices élargissent les indications des tests génétiques dans les cas de cancer du sein

Les femmes qui se développent cancer le cancer du sein, avant et après 65 ans, doit subir la génétique pour identifier les mutations pouvant être associées à l’apparition de tumeurs malignes, comme l’établissent les nouvelles lignes directrices de la North American Oncology Association (ASCO, son acronyme en anglais), qui viennent d’être publiés dans le Journal of Clinical Oncology. Référence mondiale en matière de normes de traitement du cancer, l’ASCO a réuni des experts du monde entier et des centres possédant une vaste expérience dans la prise en charge des patientes en oncologie pour établir de nouvelles lignes directrices qui guideront l’approche thérapeutique liée aux tests génétiques chez les patientes atteintes d’un cancer du sein au cours des années à venir à l’échelle mondiale. .

Face à une oncologie de plus en plus personnalisée, la diffusion des tests génétiques devient urgente, non seulement pour identifier la meilleure approche thérapeutique, mais aussi pour évaluer le risque de nouvelles tumeurs au sein d’une même famille. C’est ce qui explique Maria Isabel AchatzCoordinateur de l’Unité d’Oncogénétique à Hôpital Sírio-Libanês, qui était le seul représentant d’Amérique latine invité à faire partie du groupe de travail restreint d’experts qui ont élaboré les nouvelles lignes directrices, et qui est co-auteur de l’article récemment publié. L’étude a utilisé les données des principaux centres d’oncologie du monde pour déterminer les nouvelles lignes directrices. Sírio-Libanês a été la seule organisation d’Amérique latine invitée à participer à ces travaux. « La détection précoce du cancer du sein a un impact énorme sur les chances de guérison de la patiente, mais également sur l’ensemble du système de santé. Lorsque nous testons une famille, nous avons les connaissances nécessaires pour pouvoir déterminer un suivi qui permet cette détection précoce », explique Maria Isabel. « Nous avons une très grande carence en matière de santé publique, qui ne propose toujours pas ces tests, qui peuvent sauver des vies et générer des économies pour les caisses publiques. »

Les gènes BRCA1/2 sont devenus populaires lorsque l’actrice Angelina Jolie a choisi de subir une mastectomie avant l’apparition de tout signe de cancer du sein, car elle avait des antécédents familiaux de cette mutation génétique. Il y a huit ans, à Rio de Janeiro a été adoptée la loi n° 7 049/2015, communément appelée « Loi Angelina Jolie », qui a autorisé le gouvernement de Rio de Janeiro à signer un accord avec le Système de Santé Unifié (SUS) pour effectuer des tests pour détecter les mutations génétiques des gènes BRCA1 et BRCA2 chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire. Minas Gerais, Goiás, Distrito Federal et Amazonas ont publié des lois similaires au cours des années suivantes. Cependant, aucun État n’a jusqu’à présent mis en place ce service. « Les lignes directrices actualisées concernant les tests génétiques chez les patientes atteintes d’un cancer du sein constituent une avancée importante qui va de pair avec les connaissances médicales et le développement de traitements oncologiques », déclare Maria Isabel.

Le coût de panels complets pour étudier les gènes pouvant être liés à l’hérédité d’une tumeur rend la pratique irréalisable à grande échelle. Cependant, il existe des tests génétiques qui étudient les mutations héréditaires de gènes spécifiques associés à la susceptibilité au cancer du sein. Ces tests étaient jusqu’alors réservés aux patients ayant des antécédents familiaux de cancer et diagnostiqués très tôt. Ces tests impliquaient un nombre relativement restreint de gènes connus pour être fortement associés au cancer du sein, tels que BRCA1 et BRCA2 (BRCA1/2), PALB2, PTEN, TP53, STK11 et CDH1. Il existe également d’autres gènes qui présentent des risques moindres, ATM, CHEK2, BARD1, NF, RAD51C et RAD51D, et l’inclusion de tests pour ces gènes est un développement plus récent.

L’avènement du séquençage génétique de nouvelle génération et des tests par panel multigénique a modifié le paysage des tests de mutations héréditaires, apportant des implications précieuses à la fois pour la prévention (en particulier chirurgicale) et pour le traitement. La découverte de ces gènes associés aux tumeurs va de pair avec le développement spécifique de traitements s’attaquant spécifiquement à la mutation et interrompant le processus de formation des tumeurs. Compte tenu des multiples complexités entourant ce scénario de tests génétiques et de leurs implications, l’ASCO a établi des lignes directrices indiquant quand et à qui des panels destinés à identifier les mutations germinales (qui se produisent dans les cellules à l’origine des gamètes – ovules et spermatozoïdes) devraient être recommandés. Ces mutations sont acquises des parents et transmises à leurs enfants, elles sont donc héréditaires.

Parmi les principaux changements établis par les nouvelles lignes directrices contenant des recommandations destinées aux médecins en matière de tests génétiques chez les patientes atteintes d’un cancer du sein figurent :

Recommandation 1.1. Toutes les patientes nouvellement diagnostiquées atteintes d’un cancer du sein de stade I-III ou de stade IV/métastatique et âgées de moins de 65 ans au moment du diagnostic doivent subir un test BRCA1/2.

Recommandation 1.2. Toutes les patientes nouvellement diagnostiquées atteintes d’un cancer du sein de stade I-III ou de stade IV/métastatique et âgées de plus de 65 ans doivent subir un test BRCA1/2 si :

  • sont candidats à un traitement par des inhibiteurs de la poly (ADP-ribose) polymérase-1 (PARP-1) pour une maladie à un stade précoce ou métastatique ;
  • avez un cancer du sein triple négatif ;
  • vos antécédents personnels ou familiaux suggèrent la possibilité d’un variant pathogène ;
  • avoir reçu un mâle à la naissance ;
  • sont d’ascendance juive ashkénaze ou font partie d’une population présentant une prévalence accrue de mutations fondatrices.

Recommandation 1.3. Les patients subissant un test BRCA1/2 devraient également subir des tests pour d’autres gènes prédisposant au cancer, comme le suggèrent leurs antécédents personnels ou familiaux. La consultation d’un professionnel expérimenté en oncogénétique peut aider à cette prise de décision et doit être accessible aux patients dans la mesure du possible.

Recommandation 2.1. Toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein récurrent (local ou métastatique) qui sont candidates à un traitement par inhibiteur de PARP doivent subir un test BRCA1/2, quels que soient leurs antécédents familiaux.

Recommandation 2.2. Le test BRCA1/2 doit être proposé aux patientes présentant un deuxième cancer primitif, qu’il soit du sein controlatéral ou ipsilatéral.

Recommandation 3.1. Toutes les patientes ayant des antécédents personnels de cancer du sein diagnostiqués avant l’âge de 65 ans et sans maladie active doivent subir un test BRCA1/2 si le résultat éclaire la gestion des risques personnels ou l’évaluation des risques familiaux.

Recommandation 3.2. Toutes les patientes ayant des antécédents personnels de cancer du sein diagnostiqués après 65 ans et sans maladie active, qui répondent à l’un des critères suivants, devraient subir un test BRCA1/2 si le résultat éclaire la gestion des risques personnels ou l’évaluation des risques familiaux :

  • vos antécédents personnels ou familiaux suggèrent la possibilité d’un variant pathogène ;
  • ont été attribués à un homme à la naissance ;
  • avez un cancer du sein triple négatif ;
  • sont d’ascendance juive ashkénaze ou font partie d’une population présentant une prévalence accrue de mutations fondatrices.

Recommandation 4.1. Les tests de gènes hautement pénétrants autres que BRCA1/2, notamment PALB2, TP53, PTEN, STK11 et CDH1, peuvent aider à choisir une approche thérapeutique et influencer la prise de décision chirurgicale, préciser les estimations du risque d’un deuxième cancer primitif et éclairer l’évaluation des risques familiaux, et doit donc être proposé aux patients appropriés.

Recommandation 4.2. Les tests de gènes du cancer du sein à pénétrance modérée (gènes qui, lorsqu’ils sont mutés, augmentent le risque de maladie, mais dans une moindre mesure que d’autres mutations) n’offrent actuellement aucun bénéfice pour le traitement du cancer du sein, mais peuvent augmenter le risque d’une seconde mutation. cancer primitif ou évaluation du risque familial, et peut donc se voir proposer des patients appropriés qui subissent un test de dépistage de BRCA1/2.

Recommandation 4.3. Si un panel multigène est commandé, le panel spécifique choisi doit tenir compte des antécédents personnels et familiaux du patient. La consultation d’un professionnel expérimenté en oncogénétique peut être utile pour choisir un panel multigénique spécifique à ce patient ou pour interpréter ses résultats, et le médecin doit être disponible pour les patients dans la mesure du possible.

Recommandation 5.1. Les patients soumis à des tests génétiques doivent recevoir suffisamment d’informations avant le test pour donner leur consentement éclairé.

Recommandation 5.2. Les patients présentant des variantes pathogènes doivent recevoir un conseil génétique post-test personnalisé et être orientés vers un professionnel expérimenté en oncogénétique.

Recommandation 5.3. Les variantes de signification incertaine ne devraient pas modifier la prise en charge thérapeutique. Les patients doivent être conscients que des mutations dont l’importance est incertaine aujourd’hui peuvent être reclassées comme pathogènes à l’avenir, et ils doivent comprendre qu’une surveillance périodique est nécessaire. La consultation d’un professionnel expérimenté en oncogénétique peut être utile, et le médecin doit être disponible pour les patients dans la mesure du possible.

Recommandation 5.4. Les patients qui ne présentent pas de mutation lors des tests génétiques peuvent néanmoins bénéficier de conseils s’il existe des antécédents familiaux importants de cancer, et une orientation vers un professionnel expérimenté en oncogénétique est recommandée.