Le fait qu'une intervention nécessaire au maintien en vie du patient ne figure pas dans la liste des AN (Agence Nationale de la Santé) ne suffit pas à supprimer son obligation de paiement de la part du assurance santé, pour autant qu’il existe une indication médicale expresse. C'est ce qu'a décidé le 2ème Tribunal Civil du District d'Espírito Santo do Pinhal (SP) dans le cas d'un enfant souffrant de paralysie cérébrale et d'épilepsie.
Actuellement, pour survivre, la jeune femme a besoin de thérapies à réaliser à domicile, comme par exemple la physiothérapie respiratoire, l'orthophonie, la physiothérapie neuromotrice intensive et l'ergothérapie avec intégration sensorielle, en raison de l'utilisation d'oxygène et d'une hospitalisation prolongée. .
Le processus a commencé après que le plan de santé, souscrit par la famille de l'enfant, a refusé de lui fournir des soins à domicile, au motif qu'elle pourrait se rendre à la clinique pour effectuer toutes les thérapies. Par ailleurs, le prestataire a nié le maintien des médecins qui suivaient l'enfant depuis son hospitalisation, estimant qu'ils étaient extérieurs au réseau agréé.
Pour sa défense, l'assurance maladie a affirmé que les limites de la couverture contractuelle étaient respectées, que les soins étaient dispensés par l'intermédiaire de professionnels accrédités dans le réseau de l'assurance maladie, que les thérapies envisagées ne figuraient pas sur la liste de l'ANS et que les soins à domicile n'avaient aucun caractère légal. ou un soutien contractuel.
Le juge Alexandre Augusto Bettencourt Pitorri a souligné que le fait que les actes susmentionnés ne soient pas inclus dans la liste de l'ANS ne suffit pas à éliminer l'obligation de prise en charge de l'assurance maladie, à condition qu'il existe une indication médicale expresse. En effet, la liste de l’ANS ne prévoit qu’une couverture minimale obligatoire et ne sert que de guide aux prestataires de services de santé.
«J'insiste sur le fait qu'il appartient au médecin de prescrire à ses patients les examens, traitements, actes et médicaments indispensables au rétablissement de leur santé, en tenant compte de l'évolution de la technologie médicale et de la science. En conséquence, les opérateurs de plans de santé ou d'assurance doivent suivre ces évolutions indépendamment des modifications administratives apportées à la liste des procédures obligatoires identifiées comme couverture minimale par l'Agence nationale de la santé », déclare-t-il.
Sur la base du Résumé 102 du Tribunal de Justice de São Paulo et d'une abondante jurisprudence, le tribunal a souligné qu'il appartenait au plan de santé de fournir au bénéficiaire le traitement le plus avancé pour contrôler la maladie, et qu'il appartiendrait au l'opérateur de signaler l'existence d'un autre traitement inscrit sur la liste de l'ANS et efficace pour traiter l'enfant, ce qui n'a pas été fait.
Spécifiquement en ce qui concerne les soins à domicile, le précédent 90 du TJ-SP précise également que « s'il existe une indication médicale expresse pour le recours aux services de « soins à domicile », la clause d'exclusion insérée dans l'accord se révèle abusive, qui ne peut prévaloir ». . Dès lors, dès lors qu’il existe une indication médicale de traitement à domicile suffisamment justifiée, la mesure doit être accordée.
En ce qui concerne le remboursement des dépenses engagées à l'extérieur du réseau accrédité, la compréhension actuelle de la deuxième section de la Cour supérieure de justice (STJ) n'est recevable que dans des circonstances exceptionnelles, telles que l'inexistence ou l'insuffisance d'un établissement ou d'un professionnel agréé sur place et l'urgence ou l'urgence de la procédure.
« Le cas en question s'inscrit dans ces situations exceptionnelles, car il a été suffisamment démontré à partir des rapports médicaux joints au dossier que le réseau agréé est insuffisant pour assurer une couverture adéquate au plaignant, car, compte tenu des particularités de sa situation, il existe une indication médicale expresse que votre traitement soit effectué par les mêmes professionnels qui vous prodiguaient déjà des soins », explique Pitorri.
Dommages moraux
La responsabilité civile pour préjudice moral requiert non seulement la pratique d’un comportement contraire à la loi, mais également que ce comportement cause un préjudice réel à la partie lésée. Cela présuppose une atteinte importante aux attributs de la personnalité de l'individu, qui lui cause des souffrances considérables et injustes, générant des troubles importants dans sa vie.
Dans le cadre de l'affaire, le juge a compris que le requérant subissait des contraintes susceptibles de provoquer un désarroi moral et justifiant l'octroi de l'indemnisation demandée. En effet, il était clair que l’agression subie dépasse les limites du raisonnable et qu’il n’est pas nécessaire de parler de simple désagrément. « Considérant donc que l'angoisse et l'agitation du patient auraient pu être évitées sans le refus injuste de l'opératrice, il devient concluant que l'auteur a subi un préjudice moral », explique Alexandre.
Compte tenu de la jurisprudence, l'indemnisation du préjudice doit être fixée à un montant qui dissuade le contrevenant de récidiver, sans constituer, en revanche, un enrichissement indu. Par conséquent, la valeur de l'indemnisation a été fixée à 8 000 R$, un montant adéquat pour, d'une part, réconforter le plaignant et, d'autre part, servir d'avertissement et de découragement au défendeur.
La défense de l'auteur a été assurée par Stefano Ribeiro Ferri, spécialiste en droit de la consommation et de la santé.
