Par Luana Sales Barros da Silva
Le nombre croissant de demandes juridiques visant à déclarer invalides ou abusives les clauses de coparticipation a accru le débat sur la légalité de ces dispositions dans les contrats de santé.
Cependant, une simple analyse de la législation en vigueur et de la jurisprudence actuelle, à la lumière du principe d'équilibre contractuel, montre que la clause de coparticipation constitue une manifestation légitime de l'autonomie de volonté des parties lors de la conclusion du contrat d'adhésion au régime de santé.
En effet, dans cette modalité, le consommateur, en optant pour un forfait mensuel plus abordable, s'engage à payer un montant fixe supplémentaire destiné à la contrepartie due à l'opérateur, chargé de couvrir la valeur restante de la procédure, permettant de répartir les coûts des services entre les parties et d'assurer l'équilibre économique et financier du contrat.
Loi n° 9 656/98, dans son art. 16, VIII, reconnaît expressément la validité de la coparticipation, à condition qu'il existe une disposition contractuelle claire, identifiant les procédures soumises au régime et définissant objectivement les pourcentages applicables.
Les réglementations infra-légales font écho à la même compréhension : la résolution CONSU n° 8/1998 interdit uniquement les mécanismes qui imposent au bénéficiaire le coût total de la procédure ou entravent indûment l'accès au service, tandis que la résolution normative ANS n° 465/2021 établit que la co-participation est limitée à 50 % du montant contracté entre l'opérateur et le prestataire, et doit respecter les principes de proportionnalité et de raisonnable.
Il est donc évident que l'objectif principal de la modalité de coparticipation est d'assurer l'équilibre économique et financier du contrat, en agissant comme un mécanisme de modération dans l'utilisation des services et de répartition équitable des coûts.
Ce modèle permet de maintenir des tarifs mensuels plus abordables, d'élargir l'accès des consommateurs aux services de santé et de lier une partie du paiement à l'utilisation efficace du plan, contribuant ainsi à la durabilité du système complémentaire de santé et évitant une augmentation généralisée des tarifs mensuels pour tous les bénéficiaires. De cette façon, ceux qui l’utilisent davantage paieront plus que ceux qui l’utilisent moins.
La jurisprudence, elle aussi, reconnaît fermement la validité de la clause de coparticipation, pour autant que les obligations d'information et de transparence contractuelle soient respectées.
Le pouvoir judiciaire, dans ce contexte, a un rôle pertinent pour stabiliser la judiciarisation des demandes qui remettent en cause les clauses et le calcul de la coparticipation dans ce type de contrat, ce qui doit être fait, d'une part, pour vérifier si les opérateurs appliquent légalement les coparticipations et les ajustements annuels et, d'autre part, pour rejeter fermement les milliers d'actions, dont beaucoup sont déposées en masse par le biais de plaidoyers prédateurs et qui discutent généralement de la nullité ou du caractère abusif des clauses contractuelles, des calculs de coparticipation et ajustements.
On ne peut donc ignorer que l’adoption d’une interprétation consumériste sans restriction, sans respecter les principes contractuels, affaiblit la sécurité juridique et méconnaît le pacte conclu entre les parties, en plus de contredire de fait les dispositions légales et réglementaires applicables en la matière.
En adhérant au contrat, les parties assument des obligations réciproques, puisqu'il appartient à l'opérateur de fournir des informations adéquates et de fournir des relevés de charges clairs, tandis que le bénéficiaire est responsable du paiement de la part proportionnelle ajustée et que le pouvoir judiciaire est également responsable de préserver l'équilibre de ces relations.
En cas de controverse, il convient de noter que l'analyse technique par un expert actuariel est indispensable pour vérifier la régularité des charges et étayer l'analyse du juge quant à la conformité du contrat aux normes réglementaires et aux pratiques du marché, permettant une décision mieux fondée pouvant contribuer à la formation d'une jurisprudence technique en la matière.
Par conséquent, la modalité de coparticipation ne doit pas être considérée comme un obstacle au droit à la santé, mais comme un outil essentiel pour élargir l'accès à la santé et maintenir la viabilité économique des plans de santé privés, largement soutenu par la législation et les résolutions de l'agence de régulation du secteur.
*Luana Sales Barros da Silva est avocate chez Serur.
