Une étude internationale publiée dans la revue The Lancet, avec la participation de l'Instituto do Coração (InCor) de l'Hospital das Clínicas (HC) de l'USP, a testé l'efficacité de deux stents à élution médicamenteuse chez des patients diabétiques subissant une angioplastie coronarienne, une procédure réalisée pour débloquer les artères cardiaques. Les petits tubes en métal recouverts de médicament sont utilisés pour maintenir les vaisseaux ouverts, empêchant ainsi l'apparition de maladies telles que les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et l'hypertension. Les travaux ont fait progresser la comparaison de deux dispositifs différents, renforçant ainsi les performances supérieures de l’étalon-or – comme on l’appelle en médecine le meilleur traitement pour une maladie, déjà utilisée dans la pratique clinique. Cependant, l’étude indique que les améliorations des résultats cliniques à long terme sont encore insuffisantes pour les patients diabétiques.
L'équipe de recherche a comparé le stent Abluminus DES+ conçu par les chercheurs et le stent XIENCE, la référence pour les patients atteints de maladie coronarienne. Au cours de deux années d'essais cliniques auprès de patients diabétiques, le nouveau prototype a montré un taux d'échec de 9,7 %, contre 6,2 % pour XIENCE. Le but de l’étude était d’atteindre un statut de non-infériorité par rapport au gold standard.
Les chercheurs pariaient que le stent Abluminus DES+ serait capable de délivrer le médicament plus directement et plus efficacement aux parois des vaisseaux sanguins que le stent standard. En théorie, cela serait possible grâce au revêtement pharmacologique du stent, qui recouvre les surfaces du dispositif et, pour la première fois, le ballon utilisé pour gonfler les artères. Le médicament utilisé, le sirolimus, est également un nouvel ajout à l'étude. XIENCE, quant à lui, utilise le médicament évérolimus et constitue le modèle standard depuis près de 20 ans.
Pour Alexandre Abizaid, professeur à la Faculté de médecine de l'USP (FMUSP) et premier auteur de l'article, les résultats renforcent la difficulté d'optimiser la qualité de vie des personnes atteintes de diabète. « La technologie actuelle est extrêmement avancée, mais elle ne résout pas complètement le problème du diabète », dit-il. « Si les diabétiques souffrent régulièrement de plus de maladies (cardiovasculaires), de crises cardiaques et de décès, cela signifie que nous ne faisons toujours pas un travail parfait. »
Les problèmes cardiovasculaires sont la principale cause de maladie et de mortalité chez les patients diabétiques. L'hyperglycémie, la résistance à l'insuline et les troubles métaboliques associés à la maladie facilitent les voies pro-inflammatoires. Chez les diabétiques, l'athérosclérose, qui provoque une accumulation de graisse et le rétrécissement des vaisseaux sanguins qui en résulte, apparaît de manière plus agressive et avec un risque plus élevé de resténose (rétrécissement des vaisseaux sanguins). Le diabète de type 2 (DT2), en particulier, est considéré comme un équivalent du risque cardiovasculaire en milieu clinique.
Abizaid estime qu'il est nécessaire d'investir dans des innovations continues, tant dans la conception de ces dispositifs que dans les médecines complémentaires, pour réduire les risques qui affectent encore cette partie de la population. « Même si cela n'a pas fonctionné mieux que ce qui existe déjà aujourd'hui, il est important de montrer même des études négatives. Continuez à vous battre, car malgré la haute technologie, le diabète reste encore une limitation majeure. »
Plus de 3 000 patients atteints de diabète de type 1 ou 2 ont participé à l’essai clinique, originaires de 16 pays d’Europe, d’Amérique du Sud et d’Asie, et ont subi la pose d’un stent pour traiter au moins une lésion provoquée par le rétrécissement progressif des artères – la maladie coronarienne chronique. Les travaux ont été menés dans le cadre de l’étude Ability Diabetes Global, un essai clinique multicentrique, prospectif, ouvert et randomisé, mené dans 74 centres répartis dans 16 pays. Il s’agit de la plus grande étude de ce type au monde.
Abluminus DES+
Les patients ont été assignés au hasard au stent Abluminus DES+ ou au stent XIENCE. L'étude avait deux critères de jugement principaux pour vérifier ses taux d'efficacité : la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale pour débloquer la même artère précédente ; et ce que l'on appelle l'échec de la lésion cible, défini comme un composite de décès cardiovasculaire, de crise cardiaque ou de nécessité de répéter la procédure.
Pour le premier critère, avec Abluminus DES+, l'échantillon était de 7,5% à 1 an. Pour l’échec des lésions cibles, l’incidence était de 9 % au cours de la même période. Les rendez-vous de retour étaient programmés 1, 6, 12 et 24 mois après la pose du stent. « Ce stent serait plus innovant, car le sirolimus est extrait d'un polymère biodégradable (couche microscopique qui recouvre le métal) à la surface du stent et sur les parties exposées du ballon de libération », explique Abizaid. En pratique, cela se traduit selon lui par la combinaison d'un stent à élution médicamenteuse et d'un ballon à élution médicamenteuse.
« L'étude a été négative, car elle n'a pas atteint notre objectif de non-infériorité. Ce qui est mauvais, mais c'est bien. Je veux dire, les stents dont nous disposons actuellement au Brésil et dans le monde font leur travail, nous n'avons toujours pas réussi à introduire une meilleure technologie que celle-ci. » Il n’y avait pas de différence significative en termes de décès cardiovasculaires ou de décès toutes causes confondues entre les deux groupes.
Pourtant, les améliorations des résultats cliniques à long terme ont été rares pour les patients diabétiques, qui restent exposés à un risque élevé d’effets indésirables, même avec l’utilisation de technologies plus récentes.
Trajectoire des stents à élution médicamenteuse
Le premier stent à élution médicamenteuse chez l'homme a été implanté par Eduardo Sousa, à São Paulo, à l'Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, en 1999. Abizaid dit qu'il commençait alors sa carrière à l'hôpital et a pu suivre le début de l'utilisation des premiers stents à élution médicamenteuse. « C'était révolutionnaire, car, voyez-vous, il y avait le problème de la resténose (retour de la lésion) et de l'hyperplasie de l'intima, qui est le tissu qui se développe en réponse à cette lésion vasculaire », observe-t-il. « C'est pourquoi les stents ont été introduits. »
Initialement, lorsqu’ils ont été inventés dans les années 1980, les stents n’étaient pas accompagnés de médicaments. Le traitement classique pour traiter les maladies coronariennes consistait en une revascularisation, en utilisant le pontage saphène, qui crée un chemin permettant au sang de contourner les obstructions dans les artères coronaires, en utilisant la veine saphène. Son caractère invasif, étant une chirurgie conventionnelle et majeure, contraste avec l'approche non invasive (via cathéter) du stent.
Les stents à élution médicamenteuse ont aujourd'hui des tiges plus fines, avec des polymères qui libèrent des médicaments plus biocompatibles et moins toxiques dans la paroi vasculaire. Les médicaments testés, de la famille des limus (sirolimus et évérolimus), ont également une fenêtre thérapeutique plus favorable, c'est-à-dire un intervalle de temps sécuritaire pendant lequel la posologie du médicament offre l'effet souhaité. « Mais les diabétiques continuent d'être 'un problème' car ils ont une croissance cellulaire et une athéromatose (accumulation de graisse sur les parois des artères) plus rapides que les non-diabétiques », explique Abizaid.
(Avec des informations du Jornal da USP)
