Lorsqu’elle est réalisée avec le genou en mouvement, l’échographie peut être utilisée pour diagnostiquer des lésions cartilagineuses. La technique devient ainsi un outil de dépistage bien moins coûteux que l’IRM pour indiquer s’il existe un risque d’évolution vers l’arthrose et orienter son traitement. Et ce, avant d’arriver à un point où seules des interventions plus invasives comme l’arthroscopie – et même le remplacement de l’articulation par une prothèse – peuvent résoudre le problème. La nouveauté a été proposée et testée avec de bons résultats dans le cadre de recherches menées à la Faculté de médecine de l'USP (FMUSP).
Dirigée par Henrique Augusto Lino, l'étude réalisée à l'Hôpital das Clínicas (HC) a utilisé l'échographie dynamique chez 82 patients suspectés de lésions cartilagineuses et indiqués pour l'imagerie par résonance magnétique du genou, en comparant les résultats trouvés dans les deux types d'examen. La méthode proposée par le radiologue apparaît alors comme une alternative de dépistage accessible et très précise pour identifier et évaluer les lésions, tant en termes de sensibilité que de spécificité.
La sensibilité d’un test est sa capacité à identifier les vrais positifs – lorsque la personne a réellement le problème et que le résultat du test est également positif. La spécificité est la proportion de personnes qui ne présentent pas la lésion et présentent un test négatif, c'est-à-dire la capacité d'indiquer de vrais négatifs.
« Du point de vue du dépistage, un examen plus sensible est capable de détecter plus de patients présentant le problème, de sorte qu'une étude plus spécifique puisse être réalisée ultérieurement. Dans ces paramètres, par rapport à l'IRM, la sensibilité et la spécificité de l'échographie étaient d'environ 90%. En d'autres termes, l'échographie serait capable de détecter 90 patients sur 100 présentant la lésion qui subiraient une IRM », explique le médecin, expliquant que l'IRM, comme tout autre examen, n'a pas non plus une sensibilité et une spécificité de 100%.
Cartilage du genou : essentiel et vulnérable
Le genou est l'articulation qui relie le fémur, le plus gros os du corps humain, au tibia. Un petit os appelé rotule, situé à l’intérieur du tendon du muscle quadriceps, complète la partie osseuse.
« Pour bouger le genou, en flexion (flexion vers l'arrière) et en extension (coup de pied), nous avons besoin d'une coordination entre ces os. Et pour un mouvement efficace, nous avons le cartilage entre la rotule et le fémur qui aide à l'amortissement, ainsi que le liquide articulaire », explique Henrique Lino. Tout cela avec la coordination des structures périphériques, des ligaments et des tendons, qui vont tirer les os. « Dans ce mouvement normal du genou, le cartilage a pour rôle de recouvrir la surface pour qu'un os ne heurte pas directement l'autre, ce qui entraînerait de l'usure et des douleurs pour la personne », précise-t-il.
Nous restons debout la plupart du temps et, en raison de la gravité elle-même, ce cartilage peut être surchargé. Les frictions sont parfois accentuées par des facteurs tels que les activités réalisées ou les caractéristiques anatomiques de la personne, et cette structure finit par être blessée. « Le cartilage subit des abrasions et finit par dégénérer », explique le médecin, qui a soutenu ses travaux sous forme de thèse de doctorat.
Les blessures au cartilage entre la rotule et le fémur (une région appelée trochlée), à leur tour, sont l’une des principales causes qui conduisent environ un quart des adultes – et près de la moitié de la population âgée – à souffrir de douleurs fréquentes au genou.
Lorsqu'une étude radiologique est réalisée, il est possible de constater que le cartilage s'use, tandis que la distance entre les deux os se réduit. « Avec le genou plié, la rotule glisse sur le fémur – c'est essentiellement une piste qui fonctionne comme une poulie pour guider le mouvement du tibia. Et le fémur peut aussi finir par dégénérer – mais c'est très difficile à voir avec la seule radiographie », explique le radiologue, soulignant un cas dans lequel une IRM serait utile.
Le problème est que la résonance, en raison de son coût, n’est pas facilement disponible. Dans le système public, le patient peut devoir se rendre dans une autre ville et rejoindre une longue file d'attente.
Autres complications
La compromission du cartilage rotulien provoque généralement des douleurs à l’avant du genou. « Il s'agit d'une maladie courante qui commence dès l'enfance chez certaines personnes qui ont ce cartilage plus mou, que nous appelons chondromalacie. »
D’autres patients souffrent d’une maladie appelée instabilité rotulienne, lorsque la rotule glisse hors de cette « piste » sur le fémur pendant le mouvement. Cela peut finir par évoluer vers une arthrose précoce dans la région, car le cartilage a déjà été perdu, entraînant des conséquences plus importantes. « Avec l'impact d'un os sur un autre, deux structures solides, il y a une sorte de microfracture », explique le médecin.
En raison du cisaillement, il arrive parfois qu’un petit fragment de cartilage se détache et puisse se coincer entre les deux os. « C'est ce qu'on appelle un corps libre, qui peut provoquer des douleurs et des blocages articulaires. Nous avons une structure qui agit comme un coin, bloquant les mouvements, ce qui, à long terme, aggrave l'état général de l'articulation. »
Henrique Lino affirme que, dans certains cas, ces situations nécessitent un traitement chirurgical par arthroscopie. L'orthopédiste fait de petites coupures dans le genou pour introduire une caméra et des canules, qui fonctionneront comme des scalpels pour retirer le fragment de cartilage afin de le fixer à nouveau dans l'os. Selon la taille, il faudra peut-être le retirer.
Le diagnostic est essentiel car, à long terme, les patients présentant ce corps libre évoluent plus rapidement vers l’arthrose, une pathologie extrêmement limitante. « Si on peut le prévenir, cela améliore considérablement la qualité de vie. Mais pour cela, le diagnostic doit être précis. Pour savoir si le problème peut être résolu avec des médicaments seuls ou s'il faudra une intervention chirurgicale. »
Dans les situations intermédiaires, le patient subit une infiltration, avec injection de médicaments dans l'articulation, qui peuvent être de l'acide hyaluronique pour hydrater le cartilage dans les cas les plus légers ou, dans certains cas, des corticostéroïdes, pour un effet anti-inflammatoire plus puissant. Enfin, lorsque le changement est déjà très grave, une arthroplastie est nécessaire, remplaçant l'os et l'articulation par une prothèse.
« L'impact sur la société est double : d'abord, en démocratisant le diagnostic, puisque les équipements d'échographie sont beaucoup plus accessibles et présents dans les centres de santé et dans les petites villes, et peuvent être réalisés en quelques minutes au cabinet du médecin. Deuxièmement, en surveillant le cartilage dans le temps, il optimise les ressources du système de santé, en réservant la résonance aux cas complexes ou à la planification chirurgicale – Henrique Lino
Echographie dynamique
Examen complexe, la résonance permet de différencier clairement les structures de l'articulation. Mais du point de vue de la santé publique, il est important de donner accès au plus grand nombre de patients possible. « Avec cet aspect en tête, j'ai essayé de chercher un substitut qui soit évolutif, pour qu'on puisse au moins dépister ces patients et faire avancer le traitement. Et puis on a une méthode entre les rayons X et l'IRM, qui est l'échographie – et qui coûte 5 à 10 % du coût de l'IRM », explique le chercheur.
Ces dernières années, les ultrasons ont connu un bond technologique, avec une augmentation de la fréquence et de l’amplitude des ondes et, par conséquent, de leur capacité à pénétrer dans les tissus. Cependant, traditionnellement, la trochlée fémorale ne pouvait pas être bien évaluée par échographie. « Lorsque nous évaluons le genou à l'échographie, nous fléchissons le genou à 90° (degrés) et la rotule se trouve exactement au-dessus de la trochlée (obstruant la vue du cartilage). Ce qui change mon approche, c'est que je commence à examiner le patient allongé avec le genou étendu, complètement droit, et je le fléchis progressivement pour détecter les endroits au-dessus et au-dessous de la rotule où je peux me concentrer sur la trochlée fémorale et évaluer cette région », ajoute Henrique Lino.
La résonance et les ultrasons permettent d'appliquer la classification de la Société Internationale de Réparation Arthroscopique, qui va de zéro à quatre, zéro étant l'absence de blessure, et augmentant à mesure que l'épaisseur du cartilage diminue. Dans l'étude, il a été possible de vérifier la présence ou l'absence d'une lésion par échographie, ainsi que de classer son degré. « Comme nous souhaitons l'utiliser à l'échelle de santé publique, nous avons également mesuré l'épaisseur moyenne du cartilage, pour avoir une gradation de l'aggravation de l'arthrose dans le temps. »
Deux évaluateurs qui ont examiné indépendamment les images échographiques du même patient avaient un accord similaire. De même, lorsque le même évaluateur regardait l’IRM et l’échographie du même patient, sans savoir qu’il s’agissait du même patient, la corrélation entre les évaluations était élevée.
« Il y avait un accord intra-observateur encore plus fort que la corrélation inter-observateur. Autrement dit, si le même radiologue regarde l'IRM ou l'échographie, il donnera une réponse très proche, ce qui est très bon du point de vue du suivi longitudinal », se félicite le chercheur, tout en soulignant toutefois les limites de la recherche. « L'étude a été réalisée avec des patients de l'Hôpital das Clínicas, à un niveau plus avancé. Il est nécessaire de vérifier si à une échelle plus large, dans les soins primaires, les résultats se maintiennent. Si à un niveau ambulatoire plus large, nous aurions également des économies significatives. »
La thèse Évaluation des performances diagnostiques de l'échographie pour l'évaluation des lésions chondrales de la trochlée fémorale en comparaison avec l'imagerie par résonance magnétique Il a été supervisé par le professeur Paulo Victor Partezani Helito de la FMUSP et sera disponible dans la bibliothèque numérique des thèses et des mémoires de l'USP. Un article contenant les résultats a été envoyé pour publication dans une revue scientifique et est en cours d'évaluation. (Avec des informations du Jornal da USP)
