Par Peer Buergin
Les soins de santé complémentaires ne sont pas seulement en crise ; elle fait face à son moment le plus décisif. Les résultats inférieurs à ceux attendus par les investisseurs et les acteurs et la rhétorique récurrente du contrôle des accidents ignorent ce qui compte vraiment : la réinvention des soins de santé et la création de valeur.
Cependant, nous avons constaté un allongement des délais de paiement, une grande incertitude sur ce que représente réellement le refus dans le scénario actuel et peu de dialogue sur le résultat des soins et la qualité perçue à la fin, tant pour les professionnels de la santé que pour le consommateur final qui, avec difficulté, paie le plan de santé en espérant un service illimité avec des ressources limitées.
Comme si tous les coûts impliqués dans la fourniture de services, allant de l’augmentation du coût du travail à la dollarisation des intrants et des équipements, n’étaient pas suffisants, on assiste à l’augmentation exponentielle de la judiciarisation et à la tension entre les bailleurs de fonds et les différents prestataires dans leurs niveaux de soins médicaux et hospitaliers. Le résultat de tout cela est la grande avancée dans la verticalisation des hôpitaux et des opérateurs en vue de la survie et, souvent, l'imposition de modèles qui peuvent avoir un impact drastique sur le service en fin de compte.
Outre ce scénario chaotique et souvent décourageant, nous sommes confrontés à des fraudes et à des méthodes peu orthodoxes utilisées par les prestataires pour gagner des parts de marché, en cherchant à augmenter le volume de l’assistance, en créant des modèles de remboursement et en investissant massivement dans des protocoles d’assistance qui coûtent de plus en plus cher aux sources payantes.
À tous égards, nous traversons encore une période économique difficile, avec une grande incertitude sur les politiques publiques et la perte croissante du pouvoir d'achat des consommateurs, qui choisissent de déclasser leurs plans ou de chercher des alternatives auprès des sociétés de cartes de réduction, des plateformes de consultation et des examens privés à faible coût, aux prix pratiqués par les opérateurs et similaires. Ce scénario n’est pas viable. La bonne nouvelle est que les solutions existent déjà et ne nécessitent qu’un changement de paradigme et de rémunération.
Le marché dispose de bonnes alternatives pour contrôler les accidents avec de bonnes pratiques, telles que les soins de santé primaires (SSP), la transition des soins et les soins à domicile, qui peuvent être mieux explorées en inversant la logique d'investissement dans les traitements proposés. Il faut considérer que les soins post-aigus combinés aux SSP sont d’excellents outils de promotion et de prévention s’ils sont bien gérés et, surtout, bien rémunérés en fonction des résultats, de l’exactitude des résultats et de l’allocation correcte du patient au bon moment des soins, générant des économies vertueuses pour toutes les personnes impliquées.
L'efficacité de ce modèle de soins est incontestable. Plusieurs cas publiés par des institutions leaders du secteur, ainsi que des études scientifiques, prouvent les bénéfices apportés aux patients. De plus, le modèle ajoute de la valeur au médecin d'origine, qui surveille l'évolution clinique et le bon résultat des cas référés, recevant, tout au long du parcours de soins, un feedback et une réciprocité de la part de l'équipe soignante. Face à ce scénario, il est essentiel que le marché intensifie la communication sur ce type de soins, afin que la population en soit consciente et reconnaisse sa valeur, en surmontant la fausse perception selon laquelle le patient est institutionnalisé.
À ce stade, la transition des soins nécessite un nouveau niveau d’excellence et, surtout, une confiance structurelle. Dans les pays où la gestion de la santé est synonyme de précision et de vision à long terme – une culture qui m'est particulièrement familière puisque je viens de Suisse -, la réussite de ce modèle est étroitement liée à la consolidation d'un partenariat stratégique entre les Unités de Transition de Soins (CTU) et les opérateurs. Cette collaboration doit avoir pour piliers une transparence totale des données et l’exactitude des résultats cliniques après le congé, en mettant l’accent sur un congé responsable, et pas seulement sur la rapidité du processus. Sans la solidité de cette confiance mutuelle, prouvée par la clarté des résultats, « l’économie vertueuse » fondée sur la sécurité et la qualité des patients devient insoutenable.
Il convient de mentionner que le fameux Fee For Service (FFS) est encore un modèle de rémunération qui est loin d'être terminé, même compte tenu de l'augmentation croissante des packagings d'actes ainsi que des tarifs journaliers globaux (cliniques ou chirurgicaux). Cette situation démontre que les résultats obtenus par les opérateurs et les hôpitaux reflètent exactement la pensée du contrôle financier au lieu de récompenser ceux qui cherchent à mettre en pratique la santé basée sur la valeur, en d’autres termes, les soins de santé basés sur la valeur (VBHC) finissent par être un facteur secondaire dans la mesure de la valeur générée sur le marché par rapport aux pratiques axées sur les FFS.
Le principe est inversé, car il est nécessaire d'analyser les prestataires qui ont de bonnes pratiques, de qualité, génèrent de la valeur et une bonne expérience pour les patients et les familles, en les rémunérant de manière adéquate avec des délais de paiement moyens plus appropriés par rapport à ceux qui recherchent du volume et éventuellement en accordant des réductions sur la facture même après des taux de refus élevés.
*Peer Buergin est PDG de YUNA.
