La septicémie, une réponse inflammatoire dérégulée et exagérée de l’organisme à une infection, est la principale cause de décès chez les nouveau-nés prématurés de très faible poids à la naissance. Dans les cas impliquant des bébés nés pesant moins de 1 500 grammes, la septicémie peut se présenter de deux manières. Lorsqu'elle survient jusqu'au troisième jour de la vie, en raison de facteurs associés à la mère, tels qu'une perte des eaux prématurée, un travail prématuré et une infection des voies urinaires au moment de la naissance, on parle de précocité. L'apparition tardive, associée à des facteurs environnementaux, apparaît après trois jours de vie.
À la naissance, les bébés prématurés ont un système immunitaire immature et ont besoin de dispositifs de survie, tels qu'une ventilation mécanique et un accès veineux central pour se nourrir, ce qui augmente leur vulnérabilité aux infections. Même s’ils sont essentiels, ces dispositifs peuvent constituer une porte d’entrée pour les agents infectieux.
Depuis 1997, le Réseau brésilien de recherche néonatale (RBPN) rassemble des chercheurs de centres universitaires de référence dans le but de collecter des données sur ces prématurés de très faible poids à la naissance et d'établir des stratégies pour améliorer la qualité des soins offerts dans les unités de soins intensifs néonatals. Et la sepsie tardive a été un point d’attention et de confrontation pour le Réseau, car elle peut être évitée grâce à des changements dans les pratiques de soins.
En 2009, un groupe de travail a été mis en place pour suivre les principaux facteurs associés à cette pathologie dans les centres médicaux faisant partie de la RBPN. Au moment de la création, l’incidence atteignait 25 % : un bébé sur quatre souffrait d’une septicémie tardive. Depuis plus d’une décennie, les chercheurs ont constaté qu’il ne suffisait pas de détecter et d’alerter les unités sur l’importance d’améliorer les pratiques. Le taux a atteint 30 % en 2020. C’est à ce moment-là qu’a émergé l’initiative d’un projet d’intervention.
Les membres de ce groupe de travail, les professeurs Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo et Maria Regina Bentlin, du Département de Pédiatrie de la Faculté de Médecine de Botucatu (FMB), ont été désignées par la RBPN pour coordonner le projet « DownLOS ». LOS (Late Onset Sepsis) est l'acronyme anglais de sepsis tardif. « Un projet d'intervention a été proposé, une initiative volontaire. L'idée était d'agir d'une manière différente : non seulement regarder et signaler, mais agir pour améliorer les pratiques et réduire l'apparition de sepsis tardifs », explique Rugolo. Avec la participation de 12 centres entre 2021 et 2023, le projet a proposé des changements qui ont entraîné une baisse de l'incidence du sepsis tardif dans 67 % des unités participantes. La réduction globale de l'incidence était de 18,5 %.
La méthodologie de l'intervention
Pour s’attaquer aux principaux facteurs associés à la survenue d’un sepsis tardif chez les prématurés de très faible poids de naissance, il fallait d’abord les identifier. Et observez si son incidence a été observée dans toutes les unités participant au projet. Pour y parvenir, les chercheurs ont décidé d’adopter des méthodologies d’amélioration de la qualité déjà reconnues. « Pour cette première enquête, nous avons utilisé la méthode PDCA, qui comprend les étapes de planification, de réalisation, de vérification et d'action ; et les diagrammes d'Ishikawa et de Pareto, qui sont des outils permettant d'identifier et d'organiser les causes et les solutions d'un problème », explique Bentlin.
Parmi les pratiques favorisant l’incidence des sepsis tardifs, les chercheurs ont identifié l’utilisation d’antibiotiques au cours des 48 premières heures de vie chez les bébés sans infection ; les complications liées au cathéter veineux central, utilisé pour administrer des médicaments et nourrir les bébés prématurés ; et le début tardif de l'utilisation du lait maternel pour l'alimentation des bébés prématurés.
« L'utilisation précoce d'antibiotiques chez les nouveau-nés prématurés entraîne une dysbiose, c'est-à-dire qu'elle provoque des modifications de la flore intestinale et favorise les infections. Nous avons réalisé qu'il s'agissait d'un point très sensible au sein du Réseau », explique Bentlin. « Et l'autre point était la nutrition. Nourrir tôt le bébé avec le lait maternel est la meilleure stratégie. Et nous avons constaté qu'il y avait un retard dans nos centres. Lorsque je donne la priorité à l'alimentation à partir du lait maternel, je peux aussi retirer le cathéter vasculaire plus tôt et réduire ses complications », ajoute-t-elle.
Une fois la cartographie complétée, le travail a commencé par la mise en œuvre de changements dans ces pratiques en fonction d'objectifs fixés en fonction de la réalité de chaque centre. Encore une fois, un outil de gestion a été utilisé pour attribuer les tâches et les responsabilités. Cette fois, c'est 5W2H qui a été utilisé, un acronyme en anglais pour les sept questions : Quoi ? , Pourquoi? , Où? , Quand? , OMS? , Comment? et combien ça coûte ?
Tenant compte de la diversité des centres par rapport aux infrastructures, aux ressources humaines et aux pratiques de soins dont chacun disposait, deux questionnaires ont également été appliqués aux équipes multidisciplinaires de médecins, d'infirmières et de techniciens infirmiers. «Pour chaque élément mis en évidence (associé à un sepsis tardif), quoi faire, comment le faire et le nom de la personne responsable ont été définis», souligne Bentlin. « Et chaque unité avait la liberté, parmi ces indicateurs sélectionnés, de définir comment atteindre cet objectif. Et sur la base des questionnaires, nous avons défini des objectifs individuels. Parce que certains centres avaient une incidence de sepsis de 45%, tandis que d'autres avaient un taux inférieur, de 15 ou 20%. La proposition de réduction était proportionnelle, selon la réalité de chacun », ajoute le professeur.
Les résultats
Au cours de l'étude entre 2021 et 2023, ont été inclus les nouveau-nés prématurés ayant un âge gestationnel compris entre 22 et 36 semaines, pesant entre 400 et 1 499 grammes, sans malformations et admis à l'USI néonatale depuis plus de 72 heures, soit un total de 1 993 bébés.
Parmi les pratiques, les centres devraient réduire les complications liées aux cathéters centraux, suspendre les antibiotiques chez les bébés non infectés dans les 48 heures, encourager l'extraction du lait maternel pour commencer l'allaitement dans les premières 24 heures de la vie et compléter l'alimentation, sans avoir besoin d'accès et de nutrition intraveineuse, jusqu'au onzième jour de la vie.
La moitié des centres ont atteint l'objectif pour les complications liées aux cathéters ombilicaux et 92 % pour les cathéters percutanés. Les antibiotiques ont été arrêtés dans les 48 heures chez 67 % des nouveau-nés non infectés. L’expression précoce du lait maternel et l’alimentation par sonde ont été obtenues respectivement dans 44 % et 75 % des cas. Et 58 % des nouveau-nés ont atteint une nutrition complète au onzième jour de leur vie. En conséquence, la moitié des centres ont atteint les objectifs individuels fixés et 67 % ont enregistré une réduction de la survenue de sepsis tardifs. Cela a contribué à une diminution globale de l’incidence du sepsis de 18,5 %.
Pour Rugolo, les principaux points forts du projet ont été les objectifs adaptables à la réalité de chaque centre et le dialogue constant entre l'équipe de recherche et les unités participantes à travers des réunions d'évaluation. « Lors de ces réunions périodiques, nous avons toujours veillé, lors de la réception des données des centres, à compiler et présenter les résultats de manière anonyme », explique le professeur. « Chaque centre connaissait son sigle, mais on pouvait en discuter sans aucune gêne. Et cet échange d'expériences a été très enrichissant », rapporte-t-il.
Un autre point important, selon les chercheurs, est le choix des indicateurs sur lesquels travailler. Étant donné que les centres RBPN appartiennent à des établissements d’enseignement publics, ils sont souvent confrontés à des défis liés aux infrastructures, aux équipements et à la main-d’œuvre. Les actions proposées doivent donc être réalisables et peu coûteuses. « Nous avons montré que la septicémie est une cause de décès évitable. Et pour cela, il existe des mesures qui peuvent être adoptées gratuitement et qui dépendent uniquement de nos actions quotidiennes. Sinon, le projet ne démarrerait pas et n'aurait pas l'impact qu'il a eu », explique Bentlin.
Prochaines étapes
Les 24 centres RBPN actuels ont été conviés en janvier 2026 à une nouvelle étape du projet, avec désormais la participation d'infirmières et de techniciens infirmiers qui font partie des équipes de soins. « Cela ne devrait pas concerner uniquement le médecin responsable d'une unité de soins intensifs néonatals. Toute l'équipe de l'unité doit être impliquée et porter le maillot. L'engagement est quelque chose que nous encouragerons dans cette deuxième étape du projet », explique Rugolo.
L’enseignant dit que l’on s’attend à ce que l’action devienne populaire et soit reproduite au-delà du réseau. « C'est une initiative qui a réussi et qui peut être adoptée par n'importe quelle unité néonatale. Il n'est pas nécessaire qu'elle soit une unité universitaire. N'importe quelle unité est capable de suivre ces indicateurs et d'améliorer ses pratiques », dit-il. (Avec des informations du Jornal UNESP)
