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Le Brésil compte actuellement plus de 52 millions d'utilisateurs de plans de santéselon les données de l'Agence nationale pour la santé supplémentaire (Républiques), qui représente environ un quart de la population brésilienne. Malgré des chiffres robustes, afin que le segment puisse croître durablement et atteindre plus de personnes, il est essentiel d'améliorer les processus grâce à l'utilisation de la technologie et des innovations. Les outils d'intelligence artificielle et de données contribuent à réduire les erreurs et à éviter les déchets financiers qui provoquent des pertes milliardaires aux entreprises qui font partie de toute la chaîne du secteur.
Dans ce scénario, l'augmentation des blocages et des gloses dans les paiements aux hôpitaux ravie un débat essentiel pour la santé supplémentaire. Le problème n'est pas seulement dans les conflits entre les opérateurs et les prestataires, mais dans un système qui manque encore de critères clairs, de prévisibilité et d'alignement incitatif.
Selon une enquête réalisée par la National Association of Private Hospitals (ANAHP), les hôpitaux privés ont cessé de recevoir 5,8 milliards de rands l'an dernier pour les services fournis et plus tard avec les paiements conservés par les opérateurs – équivalent à 15,89% de tous les plans obtenus, une augmentation significative par rapport aux 11,8% enregistrés en 2023.
Actuellement, il est possible d'observer que la relation entre les plans de santé et les prestataires est basée sur des asymétries d'information. L'hôpital envoie un compte étendu après chaque service, et il appartient à l'opérateur de valider, élément l'article, si la charge est correcte – souvent basée uniquement sur la facture.
Ces charges sont extrêmement granulaires: une seule hospitalisation peut générer des milliers de lignes – avec des éléments tels que des gants, des seringues et des forfaits de gaze décrits individuellement, avec des quantités et des valeurs appliquées, ce qui rend l'analyse inexacte et passable et les erreurs qui peuvent coûter très coûteuses pour les opérateurs de santé.
Ajoutez à cela les effets des coûts de fraude, de déchets et d'abus (FWA), qui consomment quelque chose entre 13 et 16% des revenus de l'industrie – qui peut représenter jusqu'à 50 milliards de dollars en paiements excessifs par an. Les valeurs qui, oui, doivent être évitées, mais toujours avec des critères techniques, la transparence et la responsabilité.
Pourtant, l'audit des comptes est en grande partie manuel ou réalisé par échantillonnage, ce qui génère des décisions fragiles, augmente le risque de judicialisation et en découle de l'usure parmi les acteurs écosystémiques.
Après avoir analysé plus de 100 milliards de rands de réclamations, je comprends que les principaux défis de l'audit impliquent le respect de la collecte, de la pertinence, du comportement inapproprié, de l'adéquation et de la rentabilité. Autrement dit, le problème n'est pas de mauvaise foi, mais dans la complexité opérationnelle et réglementaire du modèle de santé lui-même.
Le fait est que la situation actuelle rend l'avenir du secteur insoutenable. Ensuite, il faut plus que le contrôle. L'intelligence et la transparence sont nécessaires.
Les dernières années ont apporté des progrès technologiques pertinents et pourraient identifier plus précisément les modèles, les erreurs et les incohérences. L'intégration de ces outils dans les processus réglementaires est le moyen de renforcer les décisions, de réduire le bruit et d'assurer la durabilité du système – plus en toute sécurité pour les opérateurs, la prévisibilité des prestataires et les soins appropriés pour le patient.
L'adoption de ces outils sur les processus réglementaires est le moyen de renforcer les décisions, de réduire le bruit et d'assurer la durabilité du système – plus en toute sécurité pour les opérateurs, la prévisibilité des prestataires et les soins appropriés pour le patient.
* Fabricio Valadão est le co-fondateur et PDG d'ARVO.
