Une étude d'ARVO, soutenue par l'Institut d'études de santé supplémentaire (IES), a révélé que 48,3% des codes uniques de matériaux et de médicaments transformés n'existaient pas l'année précédente. Les billets pour les codes invalides ou divergents représentent 9% de tous les codes traités par la Société en 2024. Si nous plaçons ce nombre en perspective pour l'ensemble du marché, il représente 770 millions de R $ payés en éléments qui ont une incohérence entre les codes présentés et la description réelle, en seulement un an.
L'enquête a analysé 16 milliards de rands de rands de rands de rands de réclamation traités entre décembre 2023 et décembre 2024, couvrant quatre opérateurs de santé, à partir de différents modèles (médecine du groupe, assureur et auto-gestion), compte tenu de plus d'un million de bénéficiaires. L'étude joue la lumière au défi de la virarisation et de la fragmentation des codes, et ouvre l'une des principales raisons de la difficulté des opérateurs à suivre les coûts et à assurer l'intégrité des paiements en santé supplémentaire.
Les matériaux et les médicaments avec leurs propres codes, négociés entre le fournisseur et l'opérateur, représentent 22% du montant total de la réclamation de catégorie dans la base de données de la société. De plus, ils changent plus souvent que les codes tabulés et 60% d'entre eux n'existaient même pas l'année précédente. On estime que plus de 1,5 million de codes circulent dans le système brésilien, pulvérisé dans au moins six tables publiques et privées, ce qui rend l'audit encore plus complexe et sujette à des erreurs.
« La codification des matériaux et des médicaments dans la santé supplémentaire est complexe, fragmentée et très dynamique. Cette variabilité entrave la gestion de la réclamation, compromet la précision des audits, favorise les déchets et menace la durabilité du système à long terme », analyse le PDG et le co-fondatrice de l'ARVO, Fabricio Valadão.
Déjà Linelly Morellato, chef du domaine de santé de l'entreprise, dit que traiter simultanément avec plusieurs tables est l'un des grands goulots d'étranglement du système, entraînant des retouches constantes, des retards de service et d'insécurité dans l'autorisation des procédures.
« Pour l'auditeur, faire face au codage des matériaux et des médicaments est une tâche exhaustive. Le même élément peut apparaître avec des dizaines de variations, et comprendre quel code s'applique nécessite du temps, de la recherche et une analyse minutieuse. Dans la vie quotidienne, lorsque le volume des comptes est élevé, ces cas finissent par s'échapper, car la recherche des bonnes informations ne compense pas toujours l'effort face à la pression de productivité. »
L'étude souligne également que si la catégorie des matériaux et des médicaments représente 33% de la quantité totale de la réclamation analysée, il est courant d'être désagréable, car les efforts d'audit sont souvent dirigés vers de grands comptes, tandis que les quantités de valeur inférieure peuvent passer inaperçues.
Pour le PDG d'ARVO, le défi est structurel et systémique. Sans normalisation et face à des tables en excès circulant sur le marché, les processus d'audit manuel basés sur l'échantillonnage deviennent encore plus difficiles. Par conséquent, il est essentiel d'améliorer la capacité humaine à respecter ce scénario complexe afin d'éviter les paiements inappropriés et la perte de visibilité sur la destination des ressources par les opérateurs. Sur le côté des prestataires, le manque de normalisation provoque des brillages et des retards, affectant les flux de trésorerie et générant de l'insécurité dans la relation contractuelle.
« La modification de ce scénario nécessite un changement de mentalité dans le secteur de la santé, en plaçant l'intelligence des données au centre de l'audit médical.
