Par Joé Gonçalves Sestello
La judiciarisation de la santé complémentaire s'est consolidée comme l'un des problèmes les plus difficiles pour le secteur au Brésil, dépassant le domaine strictement juridique et ayant un impact direct sur la durabilité économique et la gouvernance des opérateurs de régimes de santé. Il ne s’agit pas seulement de conflits isolés, mais d’une tendance structurelle qui impose une pression croissante sur les coûts, la prévisibilité actuarielle et les relations avec les bénéficiaires.
Les données du Conseil National de Justice (CNJ) indiquent que, dans le seul premier semestre 2025, 156.482 nouveaux cas liés à la santé complémentaire ont été enregistrés, ce qui représente une augmentation de 8,2% par rapport à la même période de l'année précédente. Les demandes les plus récurrentes concernent le refus de couverture de traitements, de médicaments et d’ajustements contractuels – des situations qui, dans de nombreux cas, reflètent des échecs de communication ou des faiblesses dans les processus décisionnels cliniques et contractuels internes.
D'un point de vue financier, la judiciarisation impose également des impacts pertinents. Les informations de l'Agence nationale complémentaire de santé (ANS) indiquent que les dépenses liées aux actions en justice ont atteint environ 3,9 milliards de reais au premier trimestre 2025, ce qui correspond à environ 1,49 % des dépenses totales de santé des opérateurs. Ce pourcentage représente une charge importante lorsqu'il est ajouté aux autres coûts opérationnels et d'assistance.
Un nouveau cadre interprétatif a été établi avec l'arrêt ADI 7265 du Tribunal fédéral (STF), qui cherchait à équilibrer les droits des bénéficiaires avec des critères techniques pour les actions des opérateurs. La décision a consolidé la possibilité de couvrir les procédures non incluses dans la liste ANS, à condition que des exigences strictes soient remplies, telles que la prescription médicale qualifiée, l'absence d'alternative thérapeutique, la preuve scientifique de l'efficacité et de la sécurité, l'absence de refus réglementaire et l'enregistrement auprès de l'Anvisa.
Plus que des événements isolés, la judiciarisation, par son ampleur et sa récurrence, constitue un vecteur d’incertitude pertinent, mettant directement sous pression la viabilité financière des opérateurs. Parmi les principaux impacts figurent l’augmentation des coûts de santé et de justice, les défis de prévisibilité et les exigences croissantes en matière de réglementation et de gouvernance.
Face à ce scénario, la gestion contemporaine exige le renforcement de la gouvernance des risques à un niveau stratégique, en favorisant l'intégration entre les domaines juridique, médical et actuariel. Il est essentiel d’avancer sur trois fronts prioritaires : améliorer les processus clinico-techniques, consolider la gouvernance intégrée et impliquer les bénéficiaires par une communication claire et transparente.
Les perspectives pour 2026 indiquent que la judiciarisation continuera d’être un sujet d’actualité, bien que sujet à des variations régionales et sectorielles. Une éventuelle stabilisation dépendra de la consolidation de la compréhension du STF et de l'expansion de mécanismes tels que e-NatJus, la notification préliminaire d'intermédiation (NIP) et les initiatives de coopération technique entre les opérateurs, le pouvoir judiciaire et l'ANS.
Dans ce contexte, l'investissement dans un dialogue ouvert, structuré et techniquement qualifié est nécessaire en tant qu'instrument essentiel pour améliorer les relations entre les opérateurs, le personnel clinique et les bénéficiaires. Un dialogue cohérent, soutenu par une évaluation technique minutieuse et l’appui de la littérature médicale, contribue à réduire les asymétries d’information, à prévenir les conflits et à identifier d’éventuels excès ou distorsions dans les indications de soins, facteurs qui sont souvent à l’origine de la judiciarisation.
De manière surprenante et inquiétante, il n’est pas rare d’identifier des rapports médicaux qui vont au-delà des protocoles nationaux et internationaux, en plus de situations telles que la duplicité des documents et les demandes sans support technique cohérent. Ce scénario renforce la pertinence des travaux des conseils d'éthique et des conseils médicaux, ainsi que des audits médicaux, ainsi qu'un plus grand rapprochement entre médecins et opérateurs. De telles mesures peuvent éviter des distorsions qui compromettent la structuration adéquate des soins et, en fin de compte, nuisent au patient.
Il est également essentiel de faire progresser l’alignement institutionnel avec les organismes de réglementation professionnels, en favorisant l’amélioration continue des pratiques de soins et en renforçant la confiance entre les acteurs du système – toujours en plaçant le patient au centre des soins.
Dans le domaine juridique, il est également essentiel que les décisions s'appuient sur des preuves scientifiques solides, garantissant une plus grande rigueur dans l'évaluation des actes médicaux et contribuant à une utilisation adéquate des ressources de soins. Cet ensemble d'initiatives, lorsqu'il est articulé de manière intégrée, non seulement qualifie les soins, mais agit également de manière préventive pour réduire les litiges et renforcer la durabilité du secteur.
La judiciarisation doit donc être comprise non seulement comme un défi, mais aussi comme une opportunité d’évolution institutionnelle. Lorsqu’il est bien géré, il peut stimuler le développement d’outils et d’indicateurs de gouvernance plus sophistiqués, promouvoir une plus grande adhésion aux pratiques cliniques fondées sur des données probantes et renforcer une relation plus transparente, équilibrée et respectueuse avec les bénéficiaires.
En tant que dirigeant d'une coopérative médicale, je réaffirme mon engagement à agir sur la base de la responsabilité managériale, de la transparence, de l'utilisation intensive des données et de la technologie et du dialogue permanent avec le marché, les organismes de réglementation et le pouvoir judiciaire. De cette manière, il sera possible non seulement d’atténuer les impacts de la judiciarisation, mais de la transformer en un vecteur de qualité, d’efficacité et de durabilité à long terme.
*Joé Gonçalves Sestello est directeur général d'Unimed Nova Iguaçu.
