Mettre Luiz Tizatto
Récemment, j'ai été invité à participer à un événement et à participer à un panel sur les nouveaux modèles de soins de santé. Même s’il s’agit d’un sujet commun à ceux qui travaillent dans le secteur depuis plus de 20 ans, il s’agit d’un sujet extrêmement pertinent qui doit être abordé avec le sérieux nécessaire.
Le modèle prédominant, dit « payant à l’acte », n’a en théorie rien à redire. Lorsqu’il est appliqué correctement, c’est un système juste et efficace. Cependant, il y a un « si ». Si les êtres humains étaient linéaires et toujours corrects, de nombreuses discussions n’existeraient pas. Alors que nous passons des décennies à chercher des modèles et à discuter sans trouver de solutions définitives, il est peut-être temps de réfléchir à des questions plus profondes.
Charlie Munger, partenaire légendaire de Warren Buffet au sein du fonds spéculatif Berkshire Hathaway, a dit un jour une citation emblématique sur les incitations : « Montrez-moi l'incitation et je vous montrerai le résultat. » Cette maxime s’applique à tous les secteurs et à tous les êtres humains. Et, dans le système de santé, appliquons-nous les incitations de manière appropriée pour obtenir les meilleurs résultats ? La thèse est simple : effet de conséquence. Cependant, lorsque nous appliquons cela à notre écosystème de soins de santé, de grandes questions se posent.
L'effet des incitations sur la formation médicale
D'un point de vue pratique et chronologique, pendant la période de formation médicale, chaque étudiant est confronté à de nombreux doutes quant au sous-domaine (résidence) à poursuivre. Il y a 20 ans, les spécialités chirurgicales et très complexes étaient les plus recherchées, en raison de meilleures rémunérations. Ce choix a du sens individuellement. Cependant, en pensant aujourd'hui en tant que gestionnaire de soins, cela conduit à une voie discutable, dans laquelle plus le patient est grave, plus c'est rentable pour le professionnel. À cela s’ajoute le fait que le SUS ne paie pas bien les procédures de complexité faible et moyenne, alors que les procédures complexes, comme les greffes et l’hémodialyse (à l’époque), étaient bien payées.
Cela a créé une génération de professionnels qui cherchent à soigner des patients graves et complexes. À première vue, cela semble positif, mais lorsque nous parlons de gestion de la santé de la population, le grand défi est la promotion de la santé et la prévention, c’est-à-dire empêcher la majorité des patients d’atteindre des stades avancés de maladies qui peuvent être prévenues ou traitées de manière moins agressive si elles sont correctement surveillées. Toutefois, cette prévention n’est pas rentable financièrement.
Par exemple, un cardiologue est bien mieux payé pour une procédure de cathétérisme que pour une consultation clinique visant à empêcher le patient d'en arriver là. De même, une dermoscopie bien réalisée peut détecter le mélanome à un stade précoce, réduisant ainsi considérablement la durée du traitement et les effets secondaires. Cependant, les consultations cliniques ne sont pas bien rémunérées. Combien y a-t-il de cardiologues cliniciens aujourd’hui ? Sont-ils correctement payés ? Qu’en est-il des dermatologues qui traitent des maladies cliniques ? Il semble que beaucoup ont migré vers le domaine esthétique en raison de l’incitation financière créée par le système.
Cette inversion des incitations est un problème structurel. Un jeune diplômé, par exemple, commence souvent sa carrière dans des missions d'urgence, car il est relativement bien payé. Mais selon quelle logique un nouveau diplômé devrait-il travailler dans l’un des domaines les plus critiques de la médecine, comme l’urgence et l’urgence, qui requiert des connaissances générales, de l’agilité et une compétence extrême ?
Des incitations mal positionnées : un problème systémique
Notre système de santé semble avoir été construit selon une logique individuelle plutôt que systémique. L’un des principaux problèmes mondiaux auxquels sont confrontés les systèmes de santé est l’accent excessif mis sur l’hyperspécialisation et la recherche axée sur les maladies graves et rares, répandues dans les pays riches. Par exemple, le paludisme est une maladie dont la prévalence et la mortalité sont élevées dans les pays sous-développés, mais les investissements dans la recherche d’un vaccin efficace sont limités. Pendant ce temps, des milliards de dollars sont investis dans des tests d’imagerie de plus en plus complexes et dans de nouveaux médicaments amaigrissants, qui sont importants mais ne doivent pas éclipser les bases.
Dans le créneau dans lequel j'opère — les soins extra-hospitaliers primaires et secondaires, comme les soins à domicile et les hôpitaux de transition et de réadaptation — ces outils sont essentiels pour soulager les hôpitaux tertiaires, leur permettant de se concentrer sur les soins critiques et complexes, tandis que les patients chroniques et de réadaptation ce sont des soins dans des environnements appropriés. Cependant, notre formation médicale hospitalo-centrée, couplée au désir d’une bonne rémunération, tend à orienter les médecins vers la prise en charge de patients dans des conditions critiques.
Cette logique affecte également la perception des patients et la manière dont les prestataires de soins complémentaire santé commercialiser leurs produits. Un « plan santé » est vendu en s'appuyant sur le réseau hospitalier et laboratoire. Le patient ou l’entreprise qui achète ce produit peut être amené à croire qu’il n’a pas besoin d’adopter des habitudes saines, d’avoir des rendez-vous réguliers ou de restreindre les comportements nocifs, car il se sent « protégé » par la couverture du « meilleur hôpital de la région ». Ce marketing irresponsable renforce les comportements malsains.
Défis et distorsions dans le secteur des soins à domicile
Il en résulte un système de santé complémentaire privé qui peine à survivre avec des marges de plus en plus serrées. La recherche de modèles miraculeux nécessite une profonde réflexion. Il n’existe pas de solution magique qui puisse changer le scénario construit au cours des 25 dernières années par des incitations malavisées.
Je me souviens d'une rencontre avec un prestataire de soins de santé, au cours de laquelle le gestionnaire a déclaré que « tous les services de soins à domicile sont les mêmes et devraient suivre le même tableau ». Est-ce vraiment le cas ? Le marché est hétérogène. Certaines entreprises recherchent une accréditation, comme la Commission mixte, mettent en œuvre les meilleures pratiques et mettent en place des équipes de soins palliatifs, tandis que d'autres n'apprécient pas les résultats rapides et efficaces. Un exemple clair est la tendance à retarder le retrait des trachéotomies, car en réduisant la complexité du patient, le remboursement et la rentabilité sont également réduits. En plus d’être contraire à l’éthique, cette pratique est extrêmement cruelle envers le patient.
C’est là le point central : disposons-nous des incitations appropriées pour que le système de santé recherche véritablement l’efficacité ? En période de crise et de faibles bénéfices d’exploitation, il est courant de niveler par le bas. Or, dans le domaine des soins de santé, soit on le traite correctement et dans les plus brefs délais, soit on prolonge simplement un coût qui, en théorie, peut paraître moindre mensuellement, mais qui, avec le temps, devient beaucoup plus élevé.
Se pourrait-il qu’au lieu de discuter de nouveaux modèles de soins, ne serait-il pas temps de discuter de la position de nos incitations ? La preuve que les incitations ne sont pas correctement alignées dans le modèle actuel est l’augmentation exponentielle de la judiciarisation, qui désorganise encore davantage le système.
*Luiz Tizatto est médecin et directeur stratégique du Global Care Group, Pronep Life Care et Rede Relief
