Par Maria Julia Vantroba
L’instrument procédural de résolution des demandes répétitives (IRDR) vise à pacifier la compréhension, dans le cadre du pouvoir judiciaire, sur des questions récurrentes, c’est-à-dire qui sont abordées de manière répétée dans les actions en justice, servant à apporter une plus grande sécurité juridique et, également, réduire le nombre de processus avec le même objet ou le temps qu’il faudrait pour les fermer.
Chaque IRDR se voit attribuer une thématique identifiée par une numérotation. Le thème 1069 abordait l’obligation de couverture, par les plans de santé, des chirurgie plastique chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique et la deuxième section de la Cour supérieure de justice (STJ) a établi à l’unanimité deux thèses.
Chirurgies plastiques reconstructives x chirurgies plastiques esthétiques
Premièrement, il a été défini que les assurances maladie doivent couvrir obligatoirement les chirurgies plastiques à caractère réparateur ou fonctionnel indiquées par le médecin traitant après une chirurgie bariatrique, car elles font partie du traitement de l’obésité morbide, qui est obligatoirement couvert par la liste des interventions. et Événements de Santé de l’Agence Nationale Complémentaire de Santé (AN).
Les chirurgies plastiques reconstructives diffèrent des chirurgies esthétiques, étant destinées à corriger des défauts organiques ou fonctionnels, comme par exemple la reconstruction de parties du corps ou la prévention de problèmes de santé, ayant donc une finalité thérapeutique. L’esthétique, quant à elle, n’est destinée qu’à l’embellissement.
Application de la Résolution Normative (RN) ANS n°424/17 en cas de doute
La deuxième thèse établit qu’en cas de doutes justifiés et raisonnables sur le caractère éminemment esthétique de la chirurgie plastique indiquée après une chirurgie bariatrique, l’opérateur du plan de santé peut recourir à la procédure de la commission médicale, instaurée par la Résolution Normative (RN) n° 424/17. de l’ANS, pour résoudre la divergence en matière d’assistance technique.
Dans ce cas, l’opérateur devra prendre à sa charge les honoraires des professionnels intervenant dans la procédure du RN n° 424/17 de l’ANS et, si l’avis est défavorable à la désignation du médecin traitant, le bénéficiaire pourra se prévaloir d’une action en justice. , sans que le juge soit lié à la conclusion obtenue par la commission médicale.
La procédure de la commission médicale est un mécanisme prévu par l’ANS pour résoudre les différends techniques liés aux actes ou événements sanitaires qui sont obligatoirement pris en charge par les opérateurs de santé, selon la Liste des actes et événements sanitaires, actuellement présentée par le RN n° 465/21.
Cependant, parmi les chirurgies plastiques systématiquement indiquées après les chirurgies bariatriques, seules les interventions chirurgicales d’abdominoplastie et de diastasis du droit de l’abdomen figurent sur la liste des actes et événements de santé de l’ANS et, pour cette raison, sont obligatoires.
Possibilité de tenir une commission médicale
Avec la compréhension du STJ, même si les divergences d’assistance technique concernent des interventions chirurgicales non prévues dans la liste susmentionnée, il y aura la possibilité de tenir une commission médicale, ce qui révèle une disparité entre ce que l’agent de régulation – ANS – et le pouvoir prévoit le pouvoir judiciaire.
Il est recommandé de tenir compte, dans la mesure du possible, de la recommandation du médecin traitant à la lumière de l’état clinique du patient, étant donné que les voies judiciaires seront toujours moins avantageuses pour résoudre les différends, que ce soit en raison du temps ou du coût qu’une condamnation peut entraîner. atteindre. .
La voie qui se dessine de plus en plus dans le domaine de la santé complémentaire est la recherche de solutions qui prennent en compte l’intégralité du traitement, ainsi que la sécurité des patients et la durabilité des services de santé, afin qu’un résultat équilibré et équitable puisse être trouvé pour tous. relation.
*Maria Júlia Vantroba est avocate chez Battaglia & Pedrosa Advogados, étudiante de troisième cycle en droit procédural civil et diplômée de l’Universidade Presbiteriana Mackenzie avec une expérience dans le domaine du droit de la santé, médical et hospitalier.
