Par Tacyra Valois
La sanction de la loi n° 15 494, en septembre 2026, a remis au centre du débat la prise en charge des urgences cardiovasculaires dans le SUS. La règle établit que le pouvoir exécutif établit des protocoles pour ces urgences, y compris des mesures thrombolytiques dans les unités de soins d'urgence, en respectant les critères de sécurité et d'efficacité définis par l'autorité compétente.
La pertinence de l’assistance est sans équivoque. L'infarctus aigu du myocarde et l'accident vasculaire cérébral ischémique sont des affections dépendantes du temps, dans lesquelles le diagnostic, la définition de la prise en charge et l'accès au traitement doivent être effectués en temps opportun. La nouvelle loi soulève cependant une question importante pour la gestion publique. Que manquait-il au SUS pour que cette réponse parvienne au patient ?
Cette préoccupation est pertinente car le système n’est pas né d’un vide normatif. Medicina S/A elle-même, en annonçant la sanction de la loi, a enregistré des informations du ministère de la Santé selon lesquelles les protocoles du SUS prévoient déjà l'utilisation de thrombolytiques dans les services d'urgence, y compris les UPA. L'acquisition des médicaments est effectuée par des gestionnaires locaux et le ministère a indiqué qu'il évaluait des stratégies pour améliorer l'approvisionnement et accroître sa disponibilité.
Il existe donc une différence importante entre prévoir une intervention et avoir la capacité de l’exécuter.
Dans le cas des crises cardiaques, cette construction a commencé il y a plus de dix ans. En 2011, le ministère de la Santé a approuvé la ligne de soins pour l’infarctus aigu du myocarde et le protocole sur les syndromes coronariens aigus. En 2014, l'ordonnance n° 2 777 a réglementé le financement et l'utilisation du ténectéplase au sein du SAMU 192.
L'ordonnance fixe des exigences qui vont au-delà de la disponibilité du médicament, notamment la qualification, l'accord entre gestionnaires, la zone de couverture, les flux de distribution et de réapprovisionnement, les hôpitaux de référence, l'accès aux unités de soins intensifs ou de soins coronariens, les professionnels formés, le financement et le suivi. Il existait donc déjà une reconnaissance institutionnelle selon laquelle la thrombolyse dépend d’un réseau prêt à l’utiliser.
Lors d’un AVC ischémique, les conditions opératoires sont différentes et doivent être traitées comme telles. Le protocole clinique et les directives thérapeutiques approuvés en 2023 établissent des critères de diagnostic, de traitement, de réglementation, de contrôle et d'évaluation, en plus de déterminer que les États et les municipalités organisent le réseau de soins et ses services de référence.
Différents facteurs entrent en jeu dans les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, mais tous deux dépendent d'une combinaison de diagnostic, de critères cliniques, de professionnels formés, de réglementation et de continuité des soins. Le médicament fait partie de la réponse et son résultat dépend des conditions du réseau.
C'est pourquoi la nouvelle législation soulève un débat qui dépasse la cardiologie et la neurologie. Lorsqu’un problème a déjà des protocoles, des mécanismes de financement et des responsabilités administratives établis, une nouvelle norme résout-elle le fossé existant ou réaffirme-t-elle une décision dont la mise en œuvre reste incomplète ?
La question ne concerne pas la compétence du Congrès à légiférer sur la santé. L’enjeu, pour la gestion publique, est de comprendre s’il existe une correspondance entre le problème identifié et l’instrument utilisé pour le résoudre.
Les données publiées par le ministère aident à évaluer ce débat. Selon les informations reproduites par Medicina S/A, 102 unités du SAMU 192 sont qualifiées pour recevoir des ressources destinées à l'utilisation du ténectéplase, réparties dans sept États. En 2025, 861 candidatures ont été enregistrées via le service.
Ces chiffres à eux seuls ne permettent pas de conclure à une sous-utilisation clinique. Pour ce faire, il faudrait connaître l'univers des patients éligibles, la couverture démographique de ces unités, les caractéristiques des territoires desservis et le recours à la thérapie dans d'autres points du réseau.
Néanmoins, ils aident à orienter la discussion vers les questions de gestion. Où est installée la capacité de reperfusion ? Quels territoires restent avec la couverture la plus faible ? À quels points du réseau se trouvent les principales barrières ?
Les réponses peuvent concerner la disponibilité du médicament, la capacité de diagnostic, la formation professionnelle, le temps de régulation, le transport, les hôpitaux de référence, le financement et l'approvisionnement. Chacun de ces obstacles nécessite une réponse différente.
Il existe encore une autre dimension, dans la mesure où la production et la mise en œuvre d’instruments publics mobilisent également les capacités institutionnelles. Le temps de l’équipe technique, l’analyse juridique, les agendas décisionnels, les processus administratifs, la réglementation, les accords et le suivi sont des ressources publiques.
Au SUS, des milliers de décisions se disputent les ressources financières, les équipes spécialisées et la capacité de gestion. Par conséquent, avant de créer de nouveaux instruments, il est nécessaire de comprendre pourquoi ceux qui existent déjà n’ont pas produit les résultats escomptés.
La réponse peut résider dans la norme elle-même, mais elle peut aussi impliquer un financement insuffisant, des faiblesses dans l’organisation régionale, des difficultés d’approvisionnement, de capacité de diagnostic, de formation professionnelle, de réglementation ou des échecs dans le suivi de la mise en œuvre.
La nouvelle loi entrera en vigueur 180 jours après sa publication. Cette période peut servir à approfondir la connaissance de la distance entre ce que les protocoles établissent déjà et ce qui est réellement disponible dans les territoires.
Un point de départ serait de cartographier la capacité installée, non seulement pour identifier quelles unités disposent d’un certain médicament, mais aussi où se trouve la combinaison nécessaire de diagnostic, de professionnels, de protocoles opérationnels, de réglementation, de transport, d’orientation vers les hôpitaux et de suivi. A partir de là, il serait possible de suivre la couverture régionale, les délais d'assistance, le fonctionnement des flux et les inégalités territoriales.
La discussion permet de différencier des étapes qui apparaissent souvent comme équivalentes. Une technologie disponible ne signifie pas qu’elle soit intégrée à la routine de soins, et un protocole approuvé ne garantit pas sa mise en œuvre. De plus, une norme publiée ne garantit pas non plus la délivrabilité.
Dans certains cas, il sera nécessaire d'actualiser la législation ou les critères cliniques, et dans d'autres, l'obstacle sera dans l'exécution, dans l'organisation du réseau ou dans les conditions nécessaires pour qu'une politique atteigne le territoire.
Le débat provoqué par la loi n° 15.494 peut être utile précisément parce qu'il rend cette différence plus visible. Dans le traitement des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux, chaque minute compte. En matière de gestion publique, la capacité institutionnelle est également limitée.
Et, pour un système de santé qui doit répondre à des demandes de plus en plus complexes, l’une des questions les plus importantes est peut-être de savoir quelle part de la capacité disponible est utilisée pour produire de nouvelles décisions et quelle part est consacrée à faire fonctionner ce qui a déjà été décidé.
*Tacyra Valois est vice-présidente de l'Association brésilienne des relations institutionnelles et gouvernementales (ABRIG) et est membre du conseil d'administration de DECOMSAÚDE/FIESP.
