Par Otavio Blain
Les refus de paiement d'actes déjà en cours, appelés refus d'indemnisation, ne sont pas un sujet nouveau dans la complémentaire santé, mais ils reviennent au centre du débat réglementaire. Le Conseil fédéral de la médecine (CFM) suit cette pratique depuis des années, compte tenu de son impact direct sur la prise en charge des patients et sur les relations entre les opérateurs, les prestataires et les entreprises contractantes des plans de santé.
Récemment, ce débat a pris des contours plus clairs avec la publication de la résolution CFM n° 2 448/2025, qui interdit le rejet de procédures précédemment autorisées et effectivement mises en œuvre. La norme établit également qu'en cas de désaccord concernant le diagnostic, la procédure ou le traitement, l'audit médical doit avoir lieu en personne, ne permettant plus exclusivement les audits à distance.
Même si la mesure est entrée en vigueur récemment, ses effets constituent déjà un signal d'alarme pour différents maillons de la chaîne complémentaire de santé. Outre les opérateurs, les cliniques et les hôpitaux, l'impact est particulièrement important pour les ressources humaines des entreprises, responsables de la gestion des projets d'entreprise et, en pratique, premier point de contact des salariés en cas de doutes, de refus ou de conflits en matière de soins de santé.
Chaque fois que des impasses administratives surviennent, l’insécurité de la part des bénéficiaires du plan de santé augmente. L'audit médical est un outil essentiel pour évaluer la conformité des services et des procédures aux normes, protocoles de soins, réglementations et bonnes pratiques hospitalières en vigueur et constitue l'un des piliers d'une gestion efficace des soins complémentaires. Mais cet instrument doit avant tout protéger le patient lors de son hospitalisation, un moment de vulnérabilité qui requiert soin, éthique et transparence.
Dans ce contexte, l'audit médical doit garantir que les droits aux soins sont préservés tout au long de l'ensemble du service, dans le respect de l'éthique professionnelle et en garantissant la clarté des décisions. Des changements comme celui-ci repositionnent également le rôle des RH, qui agissent en tant qu'acheteurs de plans de santé et commencent à faire face à une plus grande complexité technique et réglementaire dans l'administration des prestations.
Il est important de souligner qu’il ne s’agit pas d’une discussion isolée. D'autres changements récents, comme ceux liés à la validité et à la gestion des certificats médicaux, ont également eu un impact direct sur la routine des ressources humaines, en élargissant son exposition à des sujets techniques qui vont au-delà de la gestion administrative traditionnelle.
Les plans de santé continuent d'être le principal avantage accordé par les entreprises et à chaque changement de règle, les RH sont obligées d'offrir des réponses rapides et des solutions sûres aux employés, souvent sans disposer de la profondeur technique nécessaire, s'ajoutant aux innombrables responsabilités déjà inhérentes à ce rôle.
Face à un environnement réglementaire en constante transformation et à une relation de plus en plus complexe entre opérateurs, prestataires et entreprises, le support technique qualifié cesse d'être un différenciateur et commence à représenter une couche de protection. Des décisions hâtives ou mal informées peuvent générer des risques sanitaires, juridiques et financiers importants.
Le conseil en gestion de la santé aide à organiser les processus internes, à interpréter les normes, à surveiller les cas sensibles, à soutenir les analyses négatives et à offrir des conseils clairs aux employés. Ce soutien contribue à réduire les conflits, à prévenir les responsabilités et à garantir une plus grande sécurité juridique et une plus grande stabilité dans la gestion des prestations, notamment en période de changement de réglementation.
*Otavio Blain est directeur médical de Conduta Plus Consultoria em Seguros et spécialiste en gestion de la santé.
