La campagne Santé Sans Fraude, de la Fédération Nationale Complémentaire de Santé (FenaSanté), vient de donner lieu à davantage de décisions de justice contre les escrocs qui fraudé les régimes de santé et les assureurs. Associée à FenaSaúde, SulAmérica a obtenu une injonction accordée par le 1er Tribunal d'Itapecerica da Serra (SP) pour bloquer plus de 82 000 BRL du compte courant d'un utilisateur accusé d'avoir falsifié 123 demandes de remboursement présentées à l'entreprise. Seguros Unimed a obtenu une décision favorable du 10ème Tribunal Civil de São Paulo contre un groupe de cliniques esthétiques qui ont fraudé l'entreprise de la capitale. Ils offraient un remboursement intégral des traitements aux clients dont les contrats n'incluaient pas cette couverture. Les deux ordonnances du tribunal ont été rendues la semaine dernière.
Sur la base de la campagne FenaSaúde, lancée en mars de l'année dernière, les opérateurs ont intensifié la lutte contre la fraude et renforcé les actions civiles et pénales contre les fraudeurs. Les stratagèmes utilisés par les fraudeurs ont atteint le niveau le plus raffiné, allant même jusqu’à utiliser de fausses banques numériques.
« La fraude nuit à tous les bénéficiaires des régimes de santé car elle augmente leurs coûts et tout le monde finit par en payer le prix. Lorsque nous avons lancé la campagne Santé sans fraude, en 2023, nous avons lancé un message très clair et les opérateurs resteront fermes dans cette lutte car nous devons être conscients que la fraude de ce type peut avoir de graves conséquences pour ceux qui la pratiquent, comme nous le voyons. maintenant », déclare-t-il Vera Valente, directrice exécutive de FenaSaúde.
Une enquête de l'Institut d'études complémentaires sur la santé (IESS), en collaboration avec le cabinet de conseil EY, publiée en 2023, a révélé que les pertes totales du secteur résultant de la fraude et du gaspillage au cours de l'année précédente étaient estimées entre 30 et 34 milliards de reais, soit l'équivalent de 30 milliards de reais. entre 11,1 % et 12,7 % du total des recettes complémentaires de santé.
Fin 2022, FenaSaúde avait déjà lancé un mouvement de lutte contre la fraude avec la présentation, au ministère public de São Paulo, de trois plaintes pénales qui ont conduit à l'ouverture de dix enquêtes policières pour enquêter sur la fraude due à des remboursements indus, avec un total perte de 51 millions de BRL, soit 0,15 % du montant qui serait découvert par l'IESS. De 2019 à 2023, FenaSaúde et ses associés ont enregistré 4 502 plaintes pénales et actions civiles liées à la fraude, avec une croissance significative d'une année sur l'autre, avec une augmentation de 66 % au cours des deux dernières années.
FenaSaúde dispose d'un canal direct de réception des signalements de fraude, qui a déjà reçu 195 cas depuis son lancement en mai 2022, en plus des cas enregistrés auprès de la police civile et du ministère public.
Perte de millionnaire
SulAmérica a récemment détecté que quatre bénéficiaires lui avaient escroqué 9 millions de reais à travers de fausses cliniques ouvertes chez eux depuis 2021, et a découvert une autre fraude d'un million de dollars, également d'une valeur de 9 millions de reais, réalisée par une clinique spécialisée dans le traitement des troubles du spectre autistique. , à São Caetano do Sul (SP), d'où proviennent 309 demandes irrégulières de soins non sollicités pour 36 patients. Le cas a été enregistré auprès du ministère public de São Paulo.
En 2024, une arnaque a été découverte impliquant une fausse fintech visant à nuire à plusieurs opérateurs. Sophistiqué, le système a été appliqué par des prestataires de services non agréés – S'Agapo Medicina Diagnóstica, Genética Ltda et Mitros Lab Medicina Diagnóstica – qui sont allés jusqu'à créer une institution financière, Theos Bank, qui n'était même pas enregistrée auprès de la Banque centrale. pour opérer dans le pays. L'objectif était de contourner le système de remboursement en utilisant même des cartes dans les cliniques partenaires du gang. Au total, la fraude s'élève à 18 millions de reais et l'affaire est pendante devant le 41e tribunal civil de São Paulo, qui a ordonné la fermeture de la banque Theos.
« Nous ne laisserons pas prévaloir l’idée selon laquelle le crime paye. Ces derniers mois, nous avons remporté des victoires telles que le démantèlement des systèmes de remboursement indus et des décisions judiciaires contre les pratiques criminelles. Ces réalisations sont le fruit de l’effort conjoint des prestataires de soins et de la sensibilisation de chaque bénéficiaire. Il faut punir ceux qui commettent des escroqueries”, conclut Vera Valente.
