Mettre Priscila Gambeta da Silva
Trouble du spectre autistique (THÉ) est une condition permanente qui accompagne l’individu tout au long de sa vie. Ce n’est pas une maladie qui peut être guérie, mais plutôt une condition qui nécessite une thérapie continue et un soutien constant. Les enfants autistes deviennent des adultes autistes et, même si leurs besoins évoluent avec le temps, ils ne disparaissent jamais.
Dans ce contexte, il est courant que des demandes légales soient déposées pour discuter de l'applicabilité du thème répétitif n. 1 082 de la Cour supérieure de justice (STJ) aux cas de TSA.
En juin 2022, la Deuxième Section du Tribunal Supérieur de Justice (STJ), sous le rite des recours répétitifs (Thème 1 082), a établi une thèse visant une plus grande sécurité juridique dans les conventions collectives. Selon la décision, l'opérateur, même après avoir résilié unilatéralement le plan ou l'assurance maladie collective, doit garantir la continuité de l'assistance au bénéficiaire hospitalisé ou en traitement pour une maladie grave, jusqu'à sa sortie effective, « garantissant sa survie et sa sécurité physique » qu'il assume le paiement intégral des frais mensuels (REsp 1 842 751).
La question en débat est extrêmement pertinente et implique une série de questions à considérer, en particulier l'interprétation correcte des limites de ce que serait « un traitement médical garanti pour leur survie » et les mécanismes de régulation qui soutiennent les bénéficiaires, assurant la migration de ces derniers. consommateurs vers d’autres opérateurs (portabilité des besoins), capables de garantir la continuité du traitement.
Premièrement, il est essentiel de comprendre que les TSA ne sont pas une maladie qui nécessite un traitement au sens traditionnel du terme. Il n’existe aucun médicament ni procédure médicale capable de guérir ou d’éliminer l’autisme. Il existe des thérapies et des interventions comportementales qui contribuent à améliorer la qualité de vie et le développement des compétences sociales, communicatives et cognitives de l'individu. Bien qu’ils jouent un rôle important, ces traitements et thérapies multidisciplinaires ne peuvent pas être considérés comme des « traitements médicaux garantissant la survie » du patient.
Deuxièmement, il est important de souligner que l’interruption du plan de santé ne représente pas un risque imminent pour la vie d’une personne avec TSA. La vie d'une personne autiste n'est pas en danger si elle est laissée sans thérapie pendant une période limitée. Cependant, cela ne diminue en rien l’importance de la thérapie, bien au contraire.
Il est essentiel de comprendre que la structure des régimes collectifs, réglementés par l'Agence Nationale Complémentaire de Santé (ANS), offre des solutions appropriées pour garantir la continuité du traitement médical aux patients qui nécessitent des soins continus, comme par exemple en cas de TSA ou dans des situations de maladies chroniques.
Pour garantir la continuité de l'assistance aux bénéficiaires ayant perdu leur lien avec le régime de santé ou ayant vu leur contrat résilié, l'ANS garantit le droit à la portabilité des besoins. Cela signifie que les bénéficiaires peuvent contracter un nouveau plan sans avoir à respecter de nouveaux délais d'attente ou une couverture partielle temporaire (en cas de maladies ou d'accidents préexistants), comme le prévoit le RN 438/2018.
Il appartient donc à l'opérateur et aux administrateurs de communiquer directement aux utilisateurs sur le droit à la portabilité, « en indiquant la valeur de la redevance mensuelle du forfait initial, ventilée par bénéficiaire », ainsi que le début et la fin des 60 ans. Délai d'un jour pour l'exercice de la prérogative (article 8, § 1, RN 438/2018). Ce droit doit être garanti sans qu'il soit nécessaire de remplir le formulaire de déclaration de santé pour identifier des maladies ou des blessures préexistantes, sauf lorsque le plan destination offre une couverture qui n'est pas incluse dans la segmentation assistance du plan origine.
La résiliation des contrats de régime collectif de santé est une possibilité prévue tant dans le contrat que dans la législation du secteur (9 656/1998) et dans le règlement de l'Agence Nationale Complémentaire de Santé. Toutefois, pour être valable, cette résiliation ne doit jamais intervenir de manière discriminatoire ou dans le but de restreindre l'accès aux soins.
Même si le thème répétitif no. 1 082 du STJ ne s'applique pas aux bénéficiaires atteints de TSA, il existe des mécanismes réglementaires qui protègent les consommateurs, garantissant qu'ils ne se retrouvent pas impuissants. Ces mécanismes garantissent la continuité des soins, l'accès aux thérapies et l'accompagnement nécessaire, même en cas de rupture du contrat de plan collectif de santé.
Consacrer des efforts à l’accueil et à l’information des bénéficiaires sur le processus de portabilité peut être un moyen efficace de réduire l’insécurité, en particulier dans les instants précédant la résiliation des conventions collectives. Cela permet de garantir que des éclaircissements supplémentaires sur la dynamique entourant les résiliations de contrats collectifs parviennent au consommateur de manière appropriée.
En ce sens, le rôle de l’ANS dans la création et la diffusion de matériels informatifs est fondamental. L'Agence met à disposition des consommateurs un livret pédagogique sur l'annulation et la portabilité, consultable sur le site Internet de l'ANS.
Cliquez ici pour y accéder.
*Priscila Gambeta da Silva est avocate chez Bhering Cabral Advogados.
