Par Guilherme Jaccoud et Marcus Quintella
Le débat sur les soins complémentaires au Brésil doit faire face à une distorsion structurelle : l’asymétrie contractuelle entre opérateurs et hôpitaux. Ce qui devrait être une relation commerciale entre entités juridiques est devenu un modèle dans lequel le risque financier incombe presque entièrement à celui qui fournit le service. Le contrat hospitalier est signé avec l'opérateur et non avec le patient. C'est l'opérateur qui perçoit les redevances mensuelles, organise le réseau agréé et assume l'obligation de rémunérer les services fournis. L'hôpital fournit le service, anticipe les coûts élevés (personnel médical, soins infirmiers, fournitures, taxes, entretien, technologie) et émet la facture. Lorsque le paiement n’est pas effectué à temps, il existe un défaut contractuel.
Dans tout secteur réglementé de l'économie, l'absence de paiement autorise la suspension de l'approvisionnement jusqu'à régularisation. Dans le domaine de la santé, l'interprétation s'est consolidée selon laquelle l'hôpital doit continuer à fournir des services indéfiniment, même face à des retards récurrents, sous peine de sanctions administratives et judiciaires. Il en résulte un déséquilibre qui affaiblit la pérennité du réseau.
Lorsqu’un hôpital gagne 1 million de R$, ce montant ne représente pas un profit. La marge nette moyenne du secteur est d'environ 6%. Lors de l'émission de la redevance, l'institution a déjà déboursé la majeure partie de ce montant en frais de fonctionnement. Il s’agit en pratique d’un fonds de roulement d’avance pour garantir l’aide. Pourtant, les paiements interviennent souvent dans un délai de 90 ou 120 jours ; quand il n'y a pas de gloses qui réduisent la facture et prolongent les litiges pendant des mois.
Les chiffres montrent la pression. Une enquête de la Fédération brésilienne des hôpitaux (FBH) montre que l'État de Rio de Janeiro est passé de 444 hôpitaux en 2010 à 314 en 2024 : 130 unités ont fermé leurs activités, avec la désactivation d'environ 12 mille lits. La plupart des hôpitaux fermés étaient de petite taille et avaient moins de capacité à absorber des retards prolongés.
Ce mouvement ne résulte pas d’un seul facteur. À cela s’ajoutent le retard historique dans le tableau public, l’inflation médicale et, plus récemment, les décisions réglementaires qui éliminent les sources légitimes de couverture des coûts opérationnels, comme dans le cas de la marge nulle pour les médicaments hospitaliers, décidée par la Cour supérieure de justice (STJ). Lorsque différentes pressions convergent sur un même maillon de la chaîne, le système se met en tension. Il est nécessaire de reconnaître que la santé est un service essentiel, mais le caractère essentiel ne peut pas signifier obligatoire sans prévisibilité économique. La Constitution protège le droit à la santé, mais garantit également la libre entreprise et la sécurité juridique. Si le contrat cesse de produire des effets pratiques face à des défauts répétés, l’incitation à investir disparaît.
Le débat ne porte pas sur l’interruption des soins, ni sur le transfert du risque sur le patient. Il s’agit de préserver la viabilité économique du réseau qui soutient l’aide. Sans équilibre contractuel, les hôpitaux réduisent des lits, suspendent des services très complexes ou ferment des activités. Et lorsqu’un hôpital ferme, c’est toute la société qui paie la facture.
La pérennité des soins complémentaires dépend d’un pacte réglementaire qui répartit les responsabilités de manière proportionnelle entre les opérateurs, les prestataires et l’État. Ignorer le déséquilibre actuel peut sembler une solution à court terme, mais cela compromet la capacité de service à moyen et long terme.
Sans un réseau de prestataires durable, il n’existe pas de soins de santé complémentaires qui puissent perdurer.
*Guilherme Jaccoud est président de l'Union des Hôpitaux et Établissements de Services de Santé de l'État de Rio de Janeiro (SindhRio) et Marcus Quintella est président de l'Association des Hôpitaux de l'État de Rio de Janeiro (AHERJ).
