Forte de son expérience de travail de cinq ans dans les soins de santé primaires (SSP), dans la région du Grand ABC, à São Paulo, la psychologue Geralda Aparecida a décidé d'entreprendre une recherche qui analyse la mise en œuvre de la Politique nationale de santé intégrale pour la population noire (PNSIPN) dans cette région et comment le droit à la santé a été inégal en raison du racisme. L'étude a analysé la mise en œuvre des soins de santé primaires au réseau de protection sociale.
Les résultats de l'analyse se trouvent dans l'étude de maîtrise intitulée Racisme et production de soins dans le SUS : un regard sur les soins de santé primairesprésenté au Programme de troisième cycle en santé publique de la Faculté de santé publique (FSP) de l'USP, sous la direction de Maria Cristina Prado Louvison.
Geralda est actuellement coordinatrice des soins primaires dans la région, mais elle est employée du Département de santé de l'État de São Paulo (SESSP) depuis 2004. Dans son rôle, elle aide les responsables municipaux à identifier les priorités, à formuler des stratégies pour résoudre les problèmes et à qualifier les services de santé de SSP, le premier niveau de soins du système de santé unifié (SUS), fonctionnant comme une « porte d'entrée » pour les utilisateurs.
Reconnaître le racisme institutionnel
La Politique nationale de santé globale de la population noire (PNSIPN) a été créée par le ministère de la Santé en 2009, fruit d'années de mobilisation du mouvement noir. Il vise à garantir la reconnaissance des besoins spécifiques de la population noire en matière d'accès aux services du SUS, en reconnaissant le racisme institutionnel comme un déterminant social des conditions de santé.
Malgré cette réussite, sa mise en œuvre reste un défi, car l'existence de la politique ne garantit pas, en soi, son intégration dans la routine quotidienne des services de santé, notamment dans les SSP. Les données du ministère de la Santé (2024) indiquent que la majorité des municipalités brésiliennes (66 %) n'incluent pas les actions du PNSIPN dans leurs plans de santé, tandis que 69 % n'offrent pas de thèmes sur la santé de la population noire dans les programmes de formation permanente pour les professionnels du secteur.
Dans une interview, Geralda affirme que, par conséquent, un besoin se fait sentir au-delà de la formation de professionnels en politique. Cette formation doit être axée sur la prise en charge des populations présentes sur les territoires sur lesquels les professionnels travailleront, en analysant chaque vulnérabilité avec une attention spécifique.
Elle affirme s'être sentie incitée à étudier le PNSIPN dès qu'elle a pris connaissance de cette politique. « J’ai commencé à remarquer à quel point la politique était incluse dans les agendas des réunions et des espaces que je fréquente et, en fait, ce n’était pas le cas. » Il a donc décidé d’exposer comment les services de santé peuvent favoriser ou perpétuer le racisme en négligeant les déterminations sociales.
Le Grand ABC comme champ d’investigation
La recherche sur le terrain s'est déroulée entre mai 2024 et février 2025. L'enquête visait à capturer les trajectoires de vie, les expériences de santé et les perceptions des individus, en particulier de la population noire.
La composition de la région étudiée comprend les municipalités de Diadema, Mauá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santo André, São Bernardo do Campo et São Caetano do Sul, qui ont une population combinée de 2 696 530 habitants (Recensement IBGE, 2022).
Outre la proximité du chercheur, la région a été choisie en raison de ses atouts dans l'élaboration des politiques de santé. Certaines villes ont été choisies par le ministère de la Santé pour tester de nouveaux systèmes avant leur lancement et l'hétérogénéité entre les communes pourrait fournir des informations plus importantes pour la recherche.
Grande ABC dispose également d'un programme de médiateur racial depuis 2021, une initiative pionnière dans l'État de São Paulo. Le projet vise à rendre le service de médiateur plus accessible et plus proche des victimes de discrimination raciale dans la région.
La recherche sur le terrain s'est déroulée en deux étapes. Tout d'abord, un questionnaire en ligne intitulé Mise en œuvre de la Politique Nationale de Santé Intégrale de la Population Noire (PNSIPN)destiné aux responsables des SSP de la région. Parmi les réponses, deux municipalités ont été choisies qui semblaient avoir mis en œuvre davantage d'initiatives politiques, une conclusion qui a ensuite été réfutée au début de la deuxième phase. Dans l'une des villes choisies, des programmes destinés à la population noire informée sur le formulaire existaient pour la population générale, sans distinction.
Géralda a décidé de les appeler Luanda et Bénin dans son texte, pour garantir la sincérité et éviter d'exposer les intimés et la municipalité. Cette deuxième phase a consisté à mener des entretiens avec quatre groupes : les responsables des SSP, les acteurs impliqués dans la lutte pour les droits de la population noire et que l'on appelle les acteurs mobilisateurs politiques (AMP), les professionnels de santé de la Stratégie de Santé Familiale et les utilisateurs du SUS.
Défis de mise en œuvre
Les résultats de la première étape reflètent le panorama national, marqué par la fragilité dans la mise en œuvre du PNSIPN, puisque six des sept répondants ont signalé le manque de lignes de soins spécifiques pour cette population.
L’une des plaintes révélées par la recherche est la répartition inégale des ressources du SUS. Geralda affirme qu'une municipalité ayant une meilleure situation socio-économique est mieux à même de structurer des équipes plus grandes et bénéficie d'un meilleur financement. « Ainsi, la municipalité la plus vulnérable, la plus inégalitaire et qui ne peut pas disposer de sources de revenus solides ne sera pas en mesure de structurer un SUS suffisant pour servir sa population. »
La population déjà vulnérable n’a pas accès à des services de santé complets, une ressource qui influence la structure physique, le nombre et la qualification des équipes. Par conséquent, la portée démographique du SUS devient beaucoup plus petite.
Le chercheur note également que, malgré le choix des deux communes sur la base des mêmes critères de mise en œuvre du PNSIPN, dans l'une des villes, la politique a été fortement renforcée, liée à la mairie, promesse de campagne. Dans l'autre, il n'y a pas eu d'initiative de gestion mais plutôt une histoire régionale, qui a été interrompue. Elle souligne donc que le roulement des gestionnaires, influencé par les changements politiques et électoraux, peut affecter la santé publique dans les municipalités brésiliennes, compromettant la continuité des actions et la planification à long terme.
En 2022, consciente du retard dans la production de données raciales, la direction de Luanda a mené une campagne dans le but de faire mieux comprendre l'importance de mettre en œuvre la question race/couleur dans les formulaires de service du SUS. Diverses sessions de formation ont été organisées à l'intention des professionnels dans le but de les préparer à poser la question de manière appropriée et à expliquer sa pertinence au-delà de la bureaucratie. Avec le changement de direction dans la municipalité, ce programme a été interrompu et le sujet a été oublié. Les employés impliqués dans le dossier ont quitté le ministère de la Santé et les nouveaux ne comprenaient plus la raison de la question.
« Il faut qu'il y ait quelqu'un, un responsable de l'État, par exemple, ou du ministère, pour encourager ce débat, pour qu'il ne devienne pas à nouveau irréalisable. Nous ne pouvons pas arrêter de parler de la santé de la population noire, mais c'est un sujet qui finit par être oublié. Si nous n'avons pas un organisateur politique pour nous le rappeler, cela restera toujours irréalisable », dit Geralda.
Dans la commune du Bénin, un des professionnels de l'UBS a déclaré : « Je dirais que c'est juste une formalité d'enregistrement, comme ça. Mais je ne sais pas s'il y a quelque chose lié au traitement lui-même qui va le différencier. Je ne pense pas, n'est-ce pas ? Au moins pour nous, ici, le traitement est le même de la même manière. » Malgré l’importance de la question, les professionnels peuvent estimer que poser des questions sur la race/couleur est, en soi, un acte discriminatoire ou inutile, puisque « tout le monde est égal ». Cela transforme le système de santé en un espace dans lequel parler des inégalités raciales devient problématique.
« Plus que d'indiquer des voies, nous espérons que cette thèse éveillera chez les chercheurs, les gestionnaires et les travailleurs du SUS le désir de continuer à lutter pour un SUS avec plus d'intégralité et d'équité afin qu'il devienne réellement ce dont rêvaient le mouvement de réforme de la santé et le mouvement noir pour un système de santé universel », écrit Geralda Aparecida, à la fin de sa recherche.
(Avec des informations du Jornal da USP)
