Coopération entre la Fédération Nationale Complémentaire Santé (FenaSanté) et le Conseil de contrôle des activités financières (Coaf), lié au Banque centralefait déjà effet. Depuis le début du partenariat, en 2023, les compagnies d'assurance et les opérateurs de santé associés à FenaSaúde ont enregistré une augmentation de 264 % du nombre d'opérations signalées à Coaf en raison de soupçons d'irrégularités, principalement de fraude.
L'année dernière, FenaSaúde et Coaf ont conclu un accord pour former les techniciens de l'entreprise à travers un cours de qualification visant à renforcer la supervision des processus d'intégrité et de gouvernance en vue de lutter contre la fraude. Entre 2019 et 2023, la fédération et ses membres ont enregistré plus de 4 500 signalements d’infractions et poursuites judiciaires contre des fraudeurs. La perte annuelle estimée pour le secteur atteint 34 milliards de reais.
Les résultats obtenus ont donné lieu à une deuxième édition du cours de formation, avec 99 techniciens parmi lesquels des auditeurs, des avocats et des analystes des opérateurs et de FenaSaúde, pour prévenir et combattre la fraude et identifier les opérations suspectes, en plus de promouvoir l'amélioration de la conformité.
« Le secteur de la santé complémentaire a été la cible d'une fraude d'un million de dollars, qui représente chaque année des pertes de 34 milliards de reais, non seulement pour les opérateurs, mais aussi pour les bénéficiaires des plans de santé. Et cette facture est payée par nous tous car cette perte nous impacte très fortement et met la pression sur nos coûts. C'est pourquoi nous avons recherché Coaf l'année dernière et ce partenariat a été très stratégique. Les résultats positifs le montrent déjà et nous avons décidé de renforcer cette formation », explique la directrice exécutive de FenaSaúde, Vera Valente.
Parmi les cas découverts figurent celui d'un gang formé de cliniques qui ont utilisé une fausse banque numérique sans autorisation d'opérer de la Banque centrale, ce qui a abouti à une fraude de 18 millions de reais à São Paulo ; celui d'un utilisateur accusé d'avoir falsifié 123 demandes de remboursement, à Itapecerica da Serra (SP) ; une escroquerie de 9 millions de reais commise par une clinique de traitement des troubles du spectre autistique, à São Caetano do Sul (SP), avec 309 demandes de faux services ; et celle d'un groupe qui a créé des sociétés écrans pour nouer des relations de travail, qui a obtenu 11 millions de reais de faux remboursements, à Itaguaí (RJ).
«Cette deuxième édition de la formation reflète notre engagement et notre détermination à améliorer les performances des opérateurs dans la lutte contre la fraude», ajoute Vera Valente.
